Беременность и рак: есть ли связь?

Самый счастливый период в жизни женщины может быть омрачен известием об онкологической болезни. Может ли беременность стать причиной рака, какие онкологические заболевания чаще всего возникают на фоне беременности и какие методы диагностики злокачественных новообразований разрешены в этой ситуации, рассказала Ольга Евгеньевна Лавринович, акушер-гинеколог, репродуктолог, онколог, заведующая отделением малой хирургии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.

– Трагическая судьба Жанны Фриске вызвала у многих женщин вопрос – была ли прямая причинно-следственная связь между глиобластомой* и будущим материнством. Могла ли беременность спровоцировать появление опухоли головного мозга?

– Я изучала исследования эту тему, потому что действительно публичные истории вызывают у людей подобные вопросы. До настоящего дня существуют противоречивые данные. Но достоверных доказательств, что беременность влияет на прогрессирование данного онкологического заболевания, нет. Есть сочетание факторов. Во время беременности нарастает отечность организма, возникают гемодинамические изменения, вызывающие задержку натрия и воды в организме, происходит повышение внутричерепного давления, и манифестация болезни может происходит на фоне беременности. Но говорить о том, что гормональная активность во время беременности непосредственно влияет на прогрессирование заболевания, нельзя – таких данных нет. Выявление глиобластомы на фоне беременности достаточно редкий случай и нейроонкологи продолжают исследования.

– То есть беременность – это не стартовая точка для возникновения рака?

– Нет, беременность в данном случае — это тот фактор, который активизирует именно проявление опухоли, ее симптоматику.

– Имеет значение какая эта опухоль, ее локализация? В данном случае почему именно «выстрелила» глиобластома?

– К сожалению, данных мало. Проводились исследования, но они не подтвердили причинно-следственную связь беременности и развития самого онкологического заболевания – опухоли головного мозга.

– Нерожавшая женщина действительно имеет высокие шансы получить онкологический диагноз, или это миф?

– Это не миф, а доказанный факт. У нерожавшей женщины с возрастом повышаются риски онкологического заболевания органов репродуктивной системы – рак яичников, рак молочной железы и рак эндометрия. Зачастую злокачественные опухоли репродуктивной системы ассоциированы с нарушениями менструального цикла, с нарушениями метаболизма и, как следствие, овуляции. А вот лактация и роды снижают вероятность заболеть раком молочной железы и раком яичников.

– Почему так часто диагностируют рак молочной железы у беременных женщин?

– Рак молочной железы в принципе является самым частым онкологическим заболеванием у женщин, поэтому чаще других выявляется на фоне беременности.

– Это два параллельных процесса?

– Да, рак и беременность – это два параллельных процесса, которые просто совпали в одной точке. Причинно-следственной связи здесь нет.

Беременность, лактация и роды не являются причиной развития рака, в том числе молочной железы, которое является гормонозависимым заболеванием. Это доказано. Данные большого качественного рандомизированного исследования показали, что женщинам, переболевшим раком молочной железы, не противопоказана беременность, не противопоказана лактация, более того – беременность улучшает показатели безрецидивной выживаемости.

– В этом есть какой-то высший смысл.

– Да, видимо, беременность нормализует соотношение гормонов, делает их исключительно правильными и в результате улучшает прогноз онкологического заболевания. Раньше мы запрещали нашим пациенткам лактацию, так как в это время идут активные процессы в молочной железе, и мы подразумевали (не знали, но подразумевали), что это может оказать какое-то негативное воздействие. Но сейчас лактация при онкологии – это не противопоказание. Доказано много раз, что лактация сама по себе положительно влияет на состояние молочных желез и является профилактикой рака молочной железы.

– При каких опухолях онкологический процесс запускает именно беременность?

– Гестационная трофобластическая опухоль — это единственный случай, когда причиной онкологического заболевания становится беременность. При этом заболевании происходит нарушение развития эмбриона, нарушение дифференцировки эмбриональной ткани, ворсин хориона, которое провоцирует развитие опухоли. По сути, это пузырный занос, который является предраковым заболеванием, и, если его вовремя не эвакуировать из полости матки, он может перейти в хорионкарциному. Но это заболевание сейчас хорошо выявляется благодаря скринингу во время беременности и также хорошо лечится.

– Рак щитовидной железы, лимформа Ходжкина, меланома… Почему именно эти заболевания чаще возникают на фоне беременности?

– Их стали лучше диагностировать на фоне беременности. Это не говорит о том, что их стало больше или они наиболее частые раки у беременных женщин. Раньше бытовало мнение, что беременность провоцирует прогрессирование меланомы, но опять же достоверных данных, доказывающих эту гипотезу, нет. Очень многое зависит от стадии заболевания на момент выявления. Сама по себе беременность не провоцирует прогрессирование. Но если заболевание диагностировано на запущенной стадии, то мы не может приступить к полноценному лечению, что сопряжено с большими рисками для жизни мамы. Сама по себе беременность – это гармоничный процесс, не патологичный. Даже сверхпродуцирование гормонов (та самая пресловутая «гормональная буря») гармонично и сбалансировано. Не вызывает рак все, что в пределах сбалансированной нормы. К раку приводит дисбаланс.

– Какие причины могут вызвать этот дисбаланс?

– Любые. Рак – это патология, причиной которой является гормональный, иммунный дисбаланс, длительное воздействие канцерогенов и т.д. Происходит нарушение дифференцировки клеток и формируется опухоль. Например, рак тела матки часто возникает на фоне гиперпластических процессов в полости матки – длительно существующие полипы, гиперплазия, которые в свою очередь возникают вследствие гормональных нарушений, хронических воспалительных процессов. Это очень тонкая цепь взаимосвязанных событий.

– А как же утверждение «Забеременеешь – все само пройдет»?

– Все само не пройдет. Другое дело, что желательно прийти к беременности со здоровым организмом. Это избавит от выбора – лечение рака или пролонгация беременности. Плодное яйцо не сядет на патологический эндометрий, хотя встречаются редкие клинические случаи беременности даже на фоне рака эндометрия. Нужно помнить, что во время беременности невозможно провести полноценное обследование и лечение.

– Когда вы говорите своей беременной пациентке, что ей надо делать аборт? Что становится главной причиной?

– Главная причина – выявление онкологического заболевания на распространенной (поздней) стадии. Потому что существует большой риск погибнуть от прогрессирования заболевания.

– А если рак 3-4 стадии выявлен на позднем сроке беременности?

– На позднем сроке решается вопрос родоразрешения. Если лечение не терпит отлагательства, то вплоть до того, что родоразрешают на сроке жизнеспособности плода.

– Женщина сама делает выбор: спасать свою жизнь или ребенка?

– Сама, но онкологи высказывают категоричное мнение, что беременность необходимо прерывать, когда есть реальный риск угрозы смерти для женщины.

– ЭКО способно активизировать онкологический процесс?

– Существуют исследования, демонстрирующие, что при пограничных опухолях яичников 3-4 курса стимуляции овуляции не приводят к прогрессированию заболевания. При ранних стадиях пограничных и злокачественных опухолей яичников допустимо выполнять органосохраняющее лечение, то есть можно удалить саму опухоль и оставить часть яичника, или можно удалить один яичник и оставить второй. По большому счету речь идет о сохранении матки и яичников в активном состоянии, и это не влияет на исход самого заболевания. Но при этом риск развития рецидива повышается, то есть сохраняя органы, мы подразумеваем, что опухоль может возникнуть опять. Часто с пограничными опухолями сталкиваются совсем юные девушки, еще нерожавшие женщины репродуктивного возраста. Поэтому лучший сценарий для них – забеременеть, родить, с последующим выполнением радикального объема операции. Мы всегда находимся под дамокловым мечом рецидива. Но так как у нас есть временной промежуток в силу того, что опухоль не очень агрессивно развивается, некий запас времени, когда женщина может выносить ребенка и родить, и мы не можем ждать, когда она забеременеет в течение двух-трех лет самостоятельным путем, тут мы рекомендуем применить ЭКО для того, чтобы сделать это быстро. Есть обнадеживающие результаты исследований, говорящие о том, что 3-4 курса ЭКО не влияют никак на прогрессирование заболевания и, самое главное, исход заболевания.

Само ЭКО не провоцирует развитие опухоли. Во время ЭКО вводится повышенная доза женских половых гормонов, да, это своего рода агрессия. Конечно, если проводится 10-20 курсов ЭКО, то мы не можем предсказать, как отреагирует на это организм. И если есть какие-то предпосылки для развития опухоли, возможно будет оказано какое-то негативное влияние.

– В сознании многих врачей, что уж говорить о пациентах, до сих пор понятия «рак» и «беременность» несовместимы.

– Вопрос репродуктивной реализации у женщин с онкологией стал обсуждаться не так давно, где-то с начала 2000-х годов. До этого было безапелляционное мнение – рожать при онкологии нельзя. Но сейчас ситуация, к счастью, другая. Развитие репродуктивных технологий позволяет нам говорить на тему «отложенного материнства». Разработаны методы криоконсервации биологического материала (яйцеклеток, эмбрионов), которые позволяют пациентам планировать рождение ребенка после выздоровления. Например, мы можем провести стимуляцию овуляции до начала онкологического лечения, получить биологический материал и положить его в криобанк. После проведения химиотерапии или удаления яичников, при сохраненной матке, женщина в состоянии забеременеть с помощью с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий и выносить ребенка самостоятельно.

– К вам обращаются пациентки со всей страны?

– Да, мы активно популяризируем это направление своей работы, и отклик идет большой. Проблема в том, что по юридическим нормам репродуктологи не вправе самостоятельно заниматься онкологическими пациентами. Они акушеры-гинекологи, а не онкологи, поэтому не могут оценить все риски и тонкости онкологического процесса. Гистологическое исследование опухоли совершенствуется, и по иммуногистохимическому исследованию (одна и та же опухоль с разными иммуногистохимическими маркерами ведет себя по-разному) и степени распространенности онкологического процесса мы можем прогнозировать как поведет себя заболевание в ближайшей перспективе и принять решение – прибегнуть к органосохраняющему лечению или необходимо радикальное лечение, так как риск для жизни пациентки очень высокий, оценить возможность применения методов ВРТ. Это всегда индивидуальные решения и поэтому зачастую нужно заключение онкологического консилиума. Без мнения онкологов не должны приниматься никакие решение по поводу сохранения фертильности у пациентов. Это правильно. Потому что не специалист не в состоянии оценить риски потери фертильности в следствии планируемого лечения и шансы на выздоровление.

– На первичном уровне гинекологи, участковые терапевты до сих пор настойчиво рекомендуют, практически запугивают и заставляют, прервать беременность даже женщинам, много лет находящимся в ремиссии после онкологии.

– «Доброкачественные» врачи опасаются онкологии, и это правильно, благодаря онконастороженности, но, конечно, они не могут оценить, когда рожать пациентке можно, а когда нельзя. Ко мне недавно пришла на консультацию пациентка, которая была уже на большом сроке беременности – 18-20 недель – и все врачи в женской консультации, в поликлинике ей говорили: что ты делаешь, прерывай беременность. Напуганная молодая женщина, которой посчастливилось забеременеть самостоятельно после того лечения, что ей провели, вместо того, чтобы наслаждаться беременностью, нервничала и была в растерянности.

– Как вы приняли решение, что ей все-таки можно рожать ребенка?

– Я ознакомилась с анамнезом ее заболевания (рак пищевода, 8 лет ремиссии), прочитала, что ее лечащий врач-онколог дал ей разрешение рожать ребенка. Это позволило написать разрешающее заключение для акушеров – гинекологов и дать рекомендации по ведению беременности, родов. У каждого онкологического заболевания свои критерии длительности наблюдения, свой ожидаемый срок рецидива. Например, при гормонозависимом раке молочной железы рецидив может реализоваться в течение 10 лет. А при трижды негативном раке молочной железы мы ожидаем рецидив в ближайшие 3-5 лет. Одна патология, но какие разные ситуации.

– Во время беременности симптомы онкологического диагноза смазаны или неочевидны, часто их объясняют токсикозом. Существуют какие-то характерные признаки онкологии при беременности?

– Нет характерных признаков онкологического процесса во время беременности. Кроме того, во время беременности мы ограничены в методах диагностики. Абсолютно противопоказанными являются методы компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгенологические методы исследования. Но сегодня онкологи уже говорят о возможности применения МРТ женщинам после 12-14 недели беременности. Решения принимается онкологическим консилиумом.

В идеальном случае каждая женщина должна готовится к беременности и быть полностью обследованной. Но даже если беременность незапланированная, то в женской консультации при постановке на учет проводится скрининговое обследование будущей мамы.

– Рак всегда считался возрастным заболеванием. То есть чем старше женщина, тем больше у нее шансов столкнуться с онкологическим заболеванием?

– Да, чем старше женщина, тем выше вероятность развития онкологического заболевания. В современном мире существует тенденция к позднему деторождению. У меня много пациентов, которые создают семьи уже ближе к 40 годам, и тут остро встает вопрос рождения ребенка. А к этому времени вероятность самостоятельной беременности прогрессивно снижается. Мы все индивидуальны, у кого-то уже к 38 годам в яичниках истощается запас фолликулов. Поэтому так важно, если женщина настроена отложить деторождение на более поздний период, криоконсервировать яйцеклетки, сохраняя за собой право родить ребенка.

– ЭКО для онкопациенток платная услуга?

– Для онкологических пациентов не предусмотрена программа финансовой поддержки. Во-первых, этим вопросом до последнего времени никто не задавался. Во-вторых, очень сложные критерии отбора. Иногда, при распространенных формах заболевания, мы не можем отвлекаться на методы сохранения фертильности из-за безотлагательности онкологического лечения. Пациенты приходят на консультацию за экспертным мнением и возможностью осознанного выбора. Надо помнить, что медицина – это не точная наука, тут все относительно и даже тяжелые случаи могут быть излечимы. Но если существуют большие риски для жизни пациентки, то мы, конечно, настаиваем на первоочередности специализированного лечения. И если все будет благополучно, то в настоящее время существует возможность воспользоваться донорским материалом (яйцеклетки), когда сохраняется возможность самостоятельного вынашивания беременности. Эти варианты обсуждаются в рамках первичного приема, что обеспечивает принятие лечения и мотивацию к выздоровлению. В лечении онкологического заболевания чрезвычайно важно желание пациента поправиться. Если пациент закрывает для себя все двери и не видит просвета, то потенциал к излечению снижается. Поэтому женщина должна знать, что она не в безвыходной ситуации, у нее есть будущее, и оно оно реально.