Биопсия сигнальных лимфатических узлов при меланоме кожи

Биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) – исследование, которое проводится пациентам с меланомой при помощи специального радиочувствительного устройства. Оно позволяет найти ближайшие к меланоме (регионарные) лимфатические узлы, в которые с наибольшей вероятностью могли попасть метастазы. Отсутствие или наличие метастазов в лимфатических узлах определяет стадию меланомы и последующую тактику лечения пациента.

Что такое лимфатический узел?

Лимфатический узел — это биологический фильтр, очищающий лимфу (прозрачную жидкость, движущуюся по лимфатическим сосудам). Лимфатический узел задерживает в себе бактерии и вирусы. Он также способен задерживать и опухолевые клетки. В теле человека содержится около 600 лимфатических узлов. Из них 200—шейные лимфатические узлы. Подмышечная область содержит примерно 20–30 лимфатических узлов, паховая —10–20.

Что такое сигнальные лимфатические узлы?

Лимфатический узел, первым получающий лимфу от первичной меланомы, называется сигнальным (или сторожевым). Если меланома метастазировала, то наиболее вероятно, что метастазы могут быть найдены именно в этом лимфатическом узле. Цель хирурга – определить эти лимфатические узлы, удалить и отдать патоморфологам для проверки.

Показания к биопсии сигнальных лимфатических узлов

Глубина прорастания меланомы в кожу (толщина по Бреслоу):

• равна 0,8 мм и более (с или без изъязвления),
• либо менее 0,8 мм при наличии изъязвления,
• либо менее 0,8 мм при дополнительных характеристиках меланомы и пациента: митотический индекс > 2/, лимфоваскулярная инвазия, молодой возраст.

Эти и другие характеристики меланомы описаны в гистологическом заключении, полученном после удаления меланомы. Уточнить патоморфологические характеристики опухоли можно у вашего лечащего врача. Показания к БСЛУ также определяются лечащим врачом.

Зачем нужна БСЛУ?

Чтобы выяснить, как дальше лечить пациента: назначить ему системную терапию или динамическое наблюдение.

Патоморфологическое исследование сторожевых лимфатических узлов поможет установить стадию меланомы. В зависимости от стадии определяется последующая тактика.

• Сигнальный лимфатический узел без метастазов означает, что меланома не метастазировала в регионарные лимфатические узлы. В этом случае устанавливается I или II стадия в зависимости от патоморфологических характеристик меланомы.
• Сигнальный лимфатический узлы с метастазом означает, что опухоль метастазировала в регионарные лимфатические узлы. Следовательно, метастазы меланомы могут находиться и в других лимфатических узлах. В таком случае назначается системное лечение, воздействующее на весь организм – иммунотерапия (реже – таргетная терапия). При обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах устанавливают III стадию меланомы кожи.

Можно ли делать БСЛУ после удаления первичной опухоли?

БСЛУ может быть выполнена отсрочено, то есть после удаления первичной опухоли. Четких рекомендаций по срокам выполнения данной процедуры нет. Обычно БСЛУ выполняется в течение первых 120 дней после удаления меланомы. Через 120 дней после удаления меланомы показания к БСЛУ обсуждаются индивидуально в каждом случае.

Можно ли удалить меланому и отказаться от БСЛУ?

Да, от БСЛУ можно отказаться. Однако удаление только первичной меланомы без БСЛУ (при наличии показаний к ее выполнению) не позволяет определить стадию меланомы. Дальнейшая тактика ведения пациента может быть определена только после установления стадии заболевания.

Как при БСЛУ находят нужные лимфатические узлы?

Сторожевые лимфатические узлы находят при помощи специального радиочувствительного ручного устройства (гамма-детектора), считывающего гамма-излучение.

Вокруг меланомы (или послеоперационного рубца) в кожу вводят радиофармпрепарат – специальное вещество, меченное радиоактивной молекулой. Его задача – имитировать путь следования метастаза меланомы. Препарат задержится в первых (сторожевых) лимфатических узлах, встретившихся на его пути. Во время операции хирург использует гамма-детектор, реагирующий на радиофармпрепарат, накопившийся в лимфатических узлах. Лимфатические узлы с наибольшим накоплением – сторожевые (или сигнальные).

Радиофармпрепарат накопился в лимфатическом узле. Что это означает?

Накопление радиофармпрепарата в лимфатическом узле означает только то, что именно этот лимфатический узел — сторожевой. Накопление не означает, что этот лимфаузел поражен метастазом.

Сколько разрезов делается при БСЛУ?

Чаще всего 1, но может быть 3–4 и более.

Количество сторожевых лимфатических узлов варьируется – их может быть один или несколько. Сторожевые лимфатические узлы могут находиться в нескольких регионарных лимфатических областях: подмышечные впадины, паховая область, шея. Чаще всего такое происходит при локализации меланомы на туловище: спине, пояснице, животе или грудной стенке. В таком случае необходимо удалить сторожевые лимфатические узлы в каждой области. Например, если меланома находится на коже спины, лимфа может оттекать одновременно и в подмышечные, и в паховые лимфатические узлы. В таком случае необходимо выполнять 2–4 разреза кожи.

Существуют ли осложнения при БСЛУ?

Наиболее частые осложнения:

• нарушение чувствительности (онемение кожи),
• болезненные ощущения,
• гематома (синяк),
• серома (скопление лимфатической жидкости рядом с местом биопсии)
• «cord»-синдром (паутинный синдром).

Если серома достигает крупного размера и вызывает болезненные ощущения, она может быть дренирована – в коже над серомой делается прокол и скопившаяся жидкость извлекается при помощи шприца. Однако эта манипуляция сопряжена с риском инфицирования, и показания к ее выполнению определяются хирургом. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо находиться под наблюдением хирурга по месту жительства для своевременного выявления серомы и определения показаний для пункции.

Нарушение чувствительности может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Это связано с возможной травматизацией нервных волокон при выполнении операции.

Как скоро после БСЛУ необходимо обратиться к врачу?

Следует записаться к врачу сразу же после получения результатов гистологического исследования.

Читайте также: Особенности вакцинации онкологических пациентов: рекомендации для детей и взрослых

Используемая литература:

1. Клинические рекомендации: Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma: Cutaneous Version: 1.2022
3. AJCC Cancer Staging Manual8th Edition, MahuI B. Amin, MD, FCAP, 2017
4. Pathology of Pigmented Skin Lesions, Jose A. Plasa, Victor G. Prieto, 2017
5. Textbook Of Complex General Surgical Oncology, Shane Y. Morita, Charles M. Balch, V. Suzanne Klimberg, Timothy M. Pawlik, Mitchell C. Posner, Kenneth K. Tanabe, 2017
6. Surgical Management of Lymph Nodes in Melanoma, Alexandra Allard-Coutu, BSc, MDCM, et all