Оправдана ли отсрочка противоопухолевого лечения из-за COVID-19?

В марте 2020 года журнал Liver transplantation опубликовал статью «Coronaviruses and immunosuppressed patients. The facts during the third epidemic». В ней речь идет о COVID-19 инфекции у больных, получающих иммуносупрессивное лечение в госпитале Papa Giovanni XXIII (Бергамо, Италия). В медучреждении находятся пациенты после трансплантации печени и химиотерапии – дети и молодые взрослые. Они получают иммуносупрессивное лечение, которое снижает снижает гуморальный и клеточный звенья иммунитета. То есть в их организме снижается образование антител к тем или иным возбудителям, а лимфоциты теряют способность обучаться работать против инфекционного агента. В результате такие пациенты становятся особенно восприимчивыми к различного рода инфекциям (например, адено-, рино- и РС-вирус и др.). Это тезис справедлив и для вируса семейства Coronaviruses.

Коронавирус и иммунитет: в чем опасность для здорового человека?

Большинство патогенных микроорганизмов, вызвавших недавние известные эпидемии с высоким уровнем летальности у людей, являются зоонозами, т.е. паразитируют в организме определённых видов животных. Многие из этих вирусов, включая Coronaviruses, нередко инициируют дисрегулированный (т.е. неправильный) иммунный ответ у человека. Следствие этого ‒ возникновение воспалительных реакций и повреждение тканей. Природный резервуар большинства патогенов ‒ летучие мыши. При этом рукокрылые – просто хозяева вируса и толерантны к нему.

Иммуносупрессия и коронавирус: высока ли вероятность летального исхода?

Вернемся к онкологическим пациентам, которые получают иммунокомпрометированное лечение, т.е. в результате терапии имеют угнетенный иммунитет. Если верить вышесказанному, им не грозит тяжелое течение коронавируса, поскольку у них слабый иммунный ответ.

В 21 веке человечество уже дважды сталкивалось с инфекциями, вызываемыми вирусами семейства Coronaviruses. Поэтому сейчас можно проанализировать опыт прошлых лет и узнать – входят ли пациенты с иммуносупрессией в группу риска тяжелого течения COVID-19.

В конце 2002 года произошла вспышка тяжелого острого респираторного синдрома, вызванная вирусом SARS Coronavirus (SARS-CoV). SARS характеризуется атипичной острой пневмонией. Эпидемия закончилась в июле 2003 года, оставив после себя в общей сложности 8096 инфицированных и 774 погибших (9,5%) в более чем 30 странах. Согласно данным ВОЗ летальность от SARS-CoV составила менее 1% у лиц в возрасте 24 лет и старше, 6% ‒ у лиц в возрасте 25-44 лет, 15% ‒ у лиц в возрасте 45-64 года и более 50% у лиц в возрасте 65 лет и старше. Факторами риска инфекции были признаны: контакт с больным, пожилой возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний. В целом, у 48 детей до 12 лет были диагностированы минимальные симптомы инфекции (лихорадка, кашель, слизистые выделения из носа), ни один случай заражения ребенка не сопровождался дыхательными нарушениями и не потребовал искусственной вентиляции легких. Врачи были обеспокоены ситуацией с пациентами, находящимися на иммуносупрессивной терапии, ожидая самого худшего. Но ни одного летального исхода у этих больных зафиксировано не было.

Ближневосточный респираторный синдром (MERS) ‒ ещё один зооноз, вызванный коронавирусом MERS-CoV, приведшим к смерти 35% инфицированных людей. По состоянию на 28 февраля 2018 года в ВОЗ было зарегистрировано 2182 случая заражения MERS-CoV в 27 странах, большинство которых произошло в Саудовской Аравии. Вирус унес жизни 779 людей. Факторами риска стали пожилой возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, диабет, хронические болезни сердца, легочные и почечные заболевания). Иммуносупрессивный статус не был включен в число факторов риска.

Анализ опубликованных данных показывает, что иммуносупрессия у людей любого возраста не является фактором риска при тяжелых коронавирусных инфекциях. А отсутствие летальных исходов у пациентов после трансплантации печени и химиотерапии и имеющих глубокую миелосупрессию, доказывает постулат иммунотолерантности этих больных к семейству вирусов Coronaviruses.

Так нужно ли приостановить лечение рака во время пандемии коронавируса?

В СМИ часто цитируется научная статья «Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China», опубликованная в журнале Lancet Oncology (2020), где рассматриваются случаи коронавирусной инфекции у онкологических больных. Делать выводы на основании этой статьи не имеет смысла, так как, во-первых, анализу подверглись только тяжелые формы инфекции; удельный вес бессимптомных носителей, легко- и среднетяжелой форм не представлен. Во-вторых, выборку в 18 больных нельзя назвать репрезентативной. В-третьих, 12 из 18 пациентов не получали иммунносупрессивной терапии (им выполнен в разные сроки только оперативный этап лечения). Сама статистическая обработка материала включила регрессионную модель Кокса, что на нерепрезентативной выборке не совсем корректно. Группа онкологических пациентов оказалась более «тяжелой» со средним возрастом 63 года (средний возраст «неонкологической» выборки составил 49 лет) и более частым статусом курильщика. Недооценка таких факторов риска, как старший возраст и коморбидность (наличие сопутствующих заболеваний), привело к некоторому заблуждению авторов о необходимости в период пандемии отсрочки противоопухолевого лечения, хотя, как подчеркивают авторы, эта отсрочка касается только больных со стабилизацией заболевания.

Во многих источниках, касающихся COVID-19 инфекции и онкологического статуса пациента, нет полной информации о факторах риска вирусного заражения. И, вероятнее всего, смерти связаны не с онкологическим заболеванием и его лечением, а именно, с возрастом и наличием сопутствующих хронических заболеваний у инфицированного.

Не откладывайте лечение рака из-за коронавируса

Предварительный опыт в Бергамо (где около 700 детям была выполнена трансплантация печени, 3 из них ‒ за последние два месяца, и все они находились на иммуносупрессивной терапии) показывает: ни у одного из больных не было клинической картины пневмонии, и это несмотря на то, что у трех детей были получены положительные тесты на SARS-CoV-2. Авторы предполагают, что, вероятнее всего, иммуносупрессированные дети являются просто носителями вируса.

На основании анализа вспышек коронавируса в прошлом и в настоящем можно сделать вывод, что пациенты, продолжающие иммуносупрессивную терапию, по сравнению с населением в целом не подвергаются повышенному риску тяжелой формы легочной инфекции COVID-19. У детей до 12 лет независимо от их иммунного статуса коронавирусная пневмония не развивается вовсе. Они просто являются носителями инфекции.

Автор статьи призывает не отменять и не откладывать жизненно важные методы противоопухолевого и другого иммуносупрессивного лечения как у детей, так и у взрослых.

Источники:

1. D’Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients. The facts during the third epidemic. Liver Transpl. 2020 Mar 20. doi: 10.1002/lt.25756.
2. Henry B.M., Lippi G., Plebani M.. Laboratory abnormalities in children with novel coronavirus disease 2019. Clin Chem Lab Med. 2020 Mar 16. doi: 10.1515/cclm-2020-0272.
3. Lai C.C., Liu Y.H., Wang C.Y., Wang Y.H., Hsueh S.C., Yen M.Y., Ko W.C., Hsueh P.R. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. J Microbiol Immunol Infect. 2020 Mar 4. pii: S1684-1182(20)30040-2. doi: 10.1016/j.jmii.2020.02.012.
4. Li Y., Guo F., Cao Y., Li L., Guo Y. Insight into COVID-2019 for pediatricians. Pediatr Pulmonol. 2020 Mar 18. doi: 10.1002/ppul.24734.
5. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, Li C, Ai Q, Lu W, Liang H, Li S, He J. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):335-337. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6.
6. Lu X., Zhang L., Du H., Zhang J., Li Y.Y., Qu J., Zhang W., Wang Y., Bao S., Li Y., Wu C., Liu H., Liu D., Shao J., Peng X., Yang Y., Liu Z., Xiang Y., Zhang F., Silva R.M., Pinkerton K.E., Shen K., Xiao H., Xu S., Wong G.W.K. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMc2005073.
7. Ludvigsson J.F. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020 Mar 23. doi: 10.1111/apa.15270.
8. Zheng F., Liao C., Fan Q.H., Chen H.B., Zhao X.G., Xie Z.G., Li X.L., Chen C.X., Lu X.X., Liu Z.S., Lu W., Chen C.B., Jiao R., Zhang A.M., Wang J.T., Ding X.W., Zeng Y.G., Cheng L.P., Huang Q.F., Wu J., Luo X.C., Wang Z.J., Zhong Y.Y., Bai Y., Wu X.Y., Jin R.M. Clinical Characteristics of Children with Coronavirus Disease 2019 in Hubei, China. Curr Med Sci. 2020 Mar 24. doi: 10.1007/s11596-020-2172-6.