Синдром «перчаток и носков»: что такое полинейропатия и как снизить риск ее развития у онкопациентов

Полинейропатия — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей.

Полинейропатия может быть вызвана множеством причин, но проявляется общими симптомами: слабостью в руках и ногах, онемением, покалыванием и жжением в кистях и стопах. Это так называемый синдром «перчаток и носков», то есть снижение поверхностного, вибрационного и суставно-мышечного чувства.

Особенности функции волокон и проведение импульса по периферическим нервам

Протяженность волокон, которые проводят импульс к мышцам и к кожным рецепторам, имеют большую длину отростков — до 80–90 см. Они начинаются из спинного мозга и заканчиваются в пальцах рук и ног. Для рук волокна начинаются из шейного отдела спинного мозга, для ног – из поясничного. Ни в одном участке переключения не происходит.

Лекарственные препараты, которые применяются для лечения опухолей (цитостатики) вызывают нарушение процессов функционирования раковых клеток, но и влияют на транспортирование необходимых для восстановления веществ в клетках нервной системы (нейронах).

В результате этого воздействия нарушается проведение импульса, ухудшается взаимодействие между «системой управления» и «исполнителем».

Причины возникновения полинейропатий

• неблагоприятные наследственные факторы;
• инфекционные заболевания (например, дифтерия, лепра, боррелиоз);
• воспалительные аутоиммунные процессы;
• новообразования;
• нарушение функции внутренних органов и эндокринной системы (сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы);
• изменение рациона питания или диеты (дефицит витаминов, в особенности тиамина и витамина В12, анорексия);
• интоксикации (алкоголь, психоактивные или промышленные химические вещества и др.);
• лекарственные препараты (изониазид, нитрофураны, противоопухолевые и др.);
• профессиональные вредности (вибрационная болезнь).

Но при проведении химиотерапии у пациентов могут наблюдаться и другие клинические признаки. Это может быть парестезия, усиление симптомов на холоде. Когда человек выходит на улицу, прикасается к холодной ручке холодильника или достает из него замороженные продукты, погружается в прохладную воду, отмечается усиление чувствительности волокон. Примечательно, что снижение чувствительности может наблюдаться только в ногах.

Что такое нейротоксичность?

Нейротоксичность считается одним из самых специфических системных осложнений практически любой противоопухолевой химиотерапии. Это осложнение значительно ухудшает качество жизни многих пациентов, существенно ограничивает терапевтические возможности цитостатической терапии и может приводить к осложнениям. В результате врачам-онкологам приходится менять дозы, откладывать очередные циклы терапии, вплоть до полного прекращения лечения. Но наш врачебный опыт показывает, что эффективное лечение при нейротоксичности возможно.

Степень тяжести нейротоксичности

1. Незначительные изменения, практически не влияющие на общую активность и качество жизни самого пациента.
2. Умеренные изменения, представляющие собой ухудшение функций, которые минимально влияют на ежедневную жизнедеятельность. Может потребоваться коррекция схемы лечения без отмены химиотерапии.
3. Выраженные нарушения, проводится активное симптоматическое лечение с отсрочкой или отменой химиотерапии.
4. Наблюдается угрожающие жизни состояния, в таком случае следует немедленная отмена химиотерапии.

Особая невропатическая боль

Чувствительные нарушения: гипестезии (снижение чувствительности, анестезии (полная утрата всех или отдельных видов чувствительности), парестезии (необычные ощущения онемения, ползание мурашек) и гиперпатия (болезненное восприятие резких раздражителей с потерей чувства точной локализации).

Двигательные: периферические параличи (мышечная слабость, гипотрофии).

Вегетативные нарушения: трофика периферических тканей, внутренних органов (сердечно-сосудистая система). Вегетативная нервная система, которая обеспечивает регулирование функций сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, также может быть подвергнута неблагоприятным последствиям проводимого лечения. Нестабильность артериального давления в данном случае одна из частых проблем.

Во время или после введения цитостатиков происходит прямое воздействие не только на опухолевые клетки, но и на определенные нейроны или отдельные структуры. Возникают боль в суставах, головные боли, кожная гиперестезия (генерализованная или распространенная), а также мигрени и ломота во всем теле.

Цитостатики — основная причина возникновения поражения периферической нервной системы при проведении противоопухолевой терапии. В последние годы значительно увеличилось число новых цитостатических, таргетных препаратов, практически при каждой из известных злокачественных опухолей используется множество режимов лечения. Современные цитостатики вызывают проявления различных видов токсичности.

Механизм возникновения нейротоксичности

Прямое повреждение нервной ткани нейротоксичным препаратом.

Опосредованное развития осложнений — метаболические и сосудистые расстройства, сопутствующие неврологические и психосоматические заболевания, инфекции, миелосупрессия.

Возможны нарушения, не связанные с химиотерапией, чаще они обусловлены самой злокачественной опухолью (инвазия опухолевого узла в нервное волокно, метастазы, паранеопластический синдром).

Сочетание вышеперечисленных нарушений, требующих дифференцировки.

Распространенные причины, которые вызывают полинейропатию в онкологической практике:

• Винкристин (алкалоид барвинка — аксональный транспорт);
• Платинит (производное платины);
• Паклитаксел (таксаны блокируют процесс деления и транспорт);
• Радиационные.

Мишени повреждения при воздействии цитостатиковв нервной системе:

• Клеточные структуры нейронов — осевые цилиндры волокна (дендритов, аксонов);
• Миелиновая оболочка, покрывающая отростки;
• Механизмы внутриклеточного (внутринейронного) транспортирования веществ и иных структур (митохондрии, рибосомы, пептиды, нейромедиаторы. Он замедляется и становится менее чем 1-4 мм/сут. – 200-400 мм /сут.)

Типы течения

Дистальная — нарушения чувствительности и /или нарушения двигательных функций.

Сенсорная — онемения, покалывания, похолодание или жжения в разных частях тела; дизестезии — искажение ощущений при прикосновении (неприятные или болезненные).

Моторная — снижение мышечной силы, гипо-/атрофии, непроизвольных мышечных движениях.

Вегетативная/автономная — нарушение ритма сердечной деятельности, нестабильность артериального давления, головокружения (ортостаз), поносы или запоры, в сухость или потливость кожи, нарушениях слуха.

При болевой форме нейропатии анальгетики малоэффективны. На помощь приходят препараты другого ряда, которые используются для лечения эпилепсии, это антиконвульсанты. Назначают также антидепрессанты. Если эти препараты (даже максимальные дозы) не приносят должного эффекта, то могут быть назначены сильнодействующие препараты — опиоиды. И, конечно, важна нейротропная терапия — витамины группы В, альфа-липоевая кислота, восстановление проведения импульса.

Повышение риска развития полинейропатии:

• наследственные и приобретенные полинейропатии;
• сахарный диабет;
• злоупотребление алкоголем (даже слабоалкогольные напитки);
• печеночная и/или почечная дисфункция;
• введение ранее каких-либо нейротоксичных препаратов (особенно винкаалкалоиды, таксаны, производные платины, метотрексат).

Методы диагностики включают в себя исследование болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Невролог на приеме оценивает мышечную силу пациента, чтобы понять, насколько сильно повреждены двигательные и чувствительные волокна. Невролог также оценивает сухожильные рефлексы — ахиллов рефлекс, сухожильный рефлекс, коленный рефлекс. Существуют разные варианты электронейромиографии, чтобы понять, как функционируют сенсорные и моторные волокна, какой характер повреждения миелиновой оболочки и насколько поврежден осевой отросток. В случае сомнительного диагноза проводится биопсия нерва и функциональные пробы. Важен контроль глюкозы крови и уровня гемоглобина (эритоцитов) и определение концентрации витамина В12 в крови.

Медикаментозная терапия:

• Антиконвульсанты — прегабалин , габапентин;
• Антидепрессанты — венлафаксин, дулоксетин;
• Альфалипоевая кислота — тиктацид, берлитион, октолипен (600 мг в сутки до 3-х месяцев);
• Витамины группы В — мильгама, комбилипен-табс, нейромультивит;
• Восстанавливающие проведение импульса — аксамон, ипидакрин.

Как снизить риски:

• Учитывать сопутствующие заболевания: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
• Отказ от употребления алкоголя;
• Профилактическое применение нейротропной терапии (витамины группы В, препараты альфа-липоевой кислоты, препаратов улучшающих нервно-мышечную передачу, антиоксиданты);
• Избегать диеты, экстремальное похудение противопоказано!
• Оценить риски приема лекарственных препаратов;
• Наблюдение специалистов (осмотр невролога, онколога).

Неэффективно и даже может навредить:

• Активные болевые и травмирующие воздействия (иглы, ипликаторы, насечки);
• Горячие обтирания или обливания рук и ног;
• Мази, особенно жгучие и раздражающие;
• Химически активные вещества (спирты, кислоты, щелочи).