Внутрибольничная пневмония: диагностика, лечение и профилактика

Онкологические пациенты, в силу специфики лечения, которое часто сопровождается ослаблением иммунитета, нередко могут столкнуться с внутрибольничной пневмонией. Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и лабораторных исследований. Причины, симптомы, лечение, профилактика и прогноз зависят от того, является ли пневмония:

• бактериальной, микобактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной;
• внебольничной или внутрибольничной;
• возникает ли она у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких;
• развивается на фоне ослабленного иммунитета.

Врач анестезиолог-реаниматолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Роман Валерьевич Шкуратов рассказал, чем внутрибольничная пневмония отличается от внебольничной, как диагностируют это состояние, какие методы профилактики существуют.

– Роман Валерьевич, что такое внутрибольничная пневмония и чем она отличается от внебольничной?

– Внутрибольничной называется пневмония, которая развивается через 48 часов после госпитализации пациента в стационар. Несмотря на то, что это определение кажется довольно простым, на самом деле это комплексная проблема для современной медицины, и частота её встречаемости является критерием оценки эффективности работы здравоохранения в целом. От внебольничной пневмонии она отличается возбудителями, механизмом возникновения и сложностями, с которыми мы сталкиваемся при её лечении. Это нетривиальная задача для врача. Возбудителями внутрибольничной пневмонии могут быть грибковые, вирусные возбудители, но в подавляющем большинстве случаев – бактерии, которые можно разделить на две группы. Первая группа – это так называемые экзогенные бактерии, то есть внешние для нашего организма. Они попадают извне, как правило, при оказании какой-либо медицинской помощи. Вторая группа – эндогенные бактерии, которые находятся в организме человека и не вызывают инфекционный процесс, но при определённых условиях приводят к развитию внутрибольничной пневмонии.

– Какие факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии?

– Существуют две большие группы таких факторов. Первая – связана с состоянием пациента. Она включает в себя предшествующее лечение антибиотиками; состояния, связанные с ослаблением иммунитета; сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, дыхательной системы; заболевания печени и почек; возраст пациента старше 70 лет; использование препаратов ингибиторов протонной помпы для лечения рефлюксной болезни; дефицит массы тела; сниженный уровень сознания пациентов и аспирацию, то есть вдыхание частиц пищи или жидкости. Во вторую группу факторов входит оперативное лечение, выполненное на органах грудной либо брюшной полости, и продлённая искусственная вентиляция лёгких, которая может проводиться пациентам во время оперативных вмешательств и из-за других состояний в условиях отделения реанимации.

– Какие группы пациентов подвержены этим рискам?

– Чем больше факторов риска имеет пациент, тем выше шанс возникновения данного осложнения. Онкологические пациенты, как правило, сочетают сразу несколько факторов. Они часто имеют ослабленный иммунитет в результате специфического лечения онкологических заболеваний и предыдущее лечение антибиотиками. То есть мы можем сказать, что значительная часть онкологических пациентов, которые проходят специализированное лечение – хирургическое или химиотерапевтическое, имеют повышенный риск возникновения внутрибольничной пневмонии в связи с сочетанием этих факторов.

– Какие меры профилактики у нас применяются?

– Меры профилактики я бы тоже разделил на несколько групп. Первая группа – неспецифические методы. Называется она так, потому что это профилактика возникновения не только внутрибольничной пневмонии, но и других внутрибольничных инфекций. Она включает в себя обязательную гигиеническую обработку рук персонала, использование одноразового инструментария, надлежащую дезинфекцию многоразовых инструментов. Еще один важный принцип – изоляция больных с инфекционными осложнениями. То есть те пациенты, которые имеют полирезистентную госпитальную микрофлору, должны быть изолированы от других пациентов. То, что касается специфической профилактики в предоперационном периоде, то это обязательная санация очагов хронических инфекций. В качестве примера – все пациенты, которым предстоит хирургическое вмешательство, в обязательном порядке осматриваются врачом-стоматологом с целью санации полости рта. Немаловажным фактором является продолжение использования препаратов для лечения хронической обструктивной болезни лёгких, которая сама по себе – фактор риска развития внутрибольничной пневмонии.
Вторая группа мер относится к интраоперационной профилактике, поскольку при проведении операций в условиях общей анестезии с применением искусственной вентиляции содержимое ротоглотки может попадать в дыхательные пути.
Третья группа – специфические меры профилактики, которые касаются послеоперационного периода. Речь идет о ранней активизации, то есть чем раньше после операции пациент встанет на ноги, тем ниже риск возникновения инфекционных осложнений, в том числе внутрибольничной пневмонии. Также важно обеспечить адекватный уровень обезболивания. Причём обезболивания желательно достигать за счёт применения регионарных методик, например, эпидуральной анестезии. Такое обезболивание является более качественным и способствует эффективному откашливанию. Эти методы обезболивания помогают уменьшить количество препаратов для системного обезболивания, таких как опиоиды, поскольку они обладают нежелательными побочными эффектами – угнетение сознания, дыхания и кашлевого рефлекса. Нам доступны устройства, которые называются – побудительные спирометры. Проще говоря, это такие девайсы, которые используются в раннем послеоперационном периоде. Они помогают пациенту адекватно задействовать мышечную мускулатуру. Недавно у нас появился аппарат для искусственного кашля, который уже успел зарекомендовать себя с лучшей стороны. Кроме этого немаловажным является уменьшение доз седативных препаратов, если такие применяются в послеоперационном периоде, и сокращение продолжительности искусственной вентиляции лёгких. И если все-таки она показана пациентам, которые остаются на продлённую вентиляцию лёгких, то для них мы используем бактериальные фильтры, которые регулярно меняются, и закрытые операционные системы. Последние позволяют санировать дыхательные пути без контакта с атмосферой, что снижает риск обсеменения микробами извне. Также важно адекватное увлажнение дыхательной смеси и её согревание, что достигается применением специальных увлажнителей.

– Какие симптомы внутрибольничной пневмонии пациент может обнаружить сам?

– На самом деле симптомы внутрибольничной пневмонии не сильно отличаются от симптомов внебольничной пневмонии, и первым, кто может помочь в диагностике внутрибольничной пневмонии, является сам пациент. Кашель с мокротой, особенно гнойной, подъём температуры тела, боль в груди или отдышка – это то, что каждый пациент может заметить у себя сам и обратиться к медицинской сестре либо дежурному врачу.
Но надо понимать, что боль в горле и кашель иногда бывают после наркоза из-за механического раздражения дыхательных путей, что часто наблюдается при нормальном течении послеоперационного периода.
Сниженный иммунитет у онкологических пациентов может осложнить диагностику. Тогда мы используем дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Для диагностики пневмонии мы проводим специфические исследования. Один из них – бронхоальвеолярный лаваж, когда пациенту в бронхи и легкие водится нейтральный раствор, затем он удаляется и отправляется в лабораторию, которая выполняет ПЦР-тест и в течение нескольких часов даёт нам ответ, есть ли данные о наличии именно тех возбудителей, которые характерны для внутрибольничной инфекции. Это уникальный, крайне полезный и не везде доступный метод диагностики. Самое простое инструментальное исследование – рентген грудной клетки, но он не всегда информативен. Тогда на помощь приходит компьютерная томография лёгких, которая с высокой точностью позволяет определить пневмонию. Все эти инструментальные методы доступны круглосуточно и применяются оперативно.

– Чем опасна внутрибольничная пневмония?

– Дело в том, что внебольничная и внутрибольничная пневмония имеют схожие черты. Но возбудители, с которыми пациенты могут контактировать в больнице, устойчивы ко многим антибиотикам, это так называемая антибиотикорезистентность. К тому же в стационаре пациенты контактируют с ними, находясь в ослабленном состоянии, поэтому лечение таких инфекционных процессов является до сих пор большой проблемой в мировой медицине. Нужно фокусировать внимание именно на профилактических мерах. Поскольку такое заболевание, как и любое другое, лучше не допускать, чем потом лечить.
Помимо этого важно понимать, что пациент еще до начала лечения может прийти с какими-то условно-патогенными бактериями, которые не вызывают никаких проблем в нормальных условиях жизни человека, но как только возникают определенные условия, например, ослабление иммунитета или какой-то стресс по типу хирургического вмешательства, они могут переместиться в другую часть организма. И нарушение именно барьерных механизмов со стороны организма человека приводит к тому, что такие бактерии могут вызвать тяжёлый инфекционный процесс.
Сложность в том, что микроорганизм может быть устойчив к нескольким антибиотикам, либо самих возбудителей может быть несколько и каждый из них устойчив к определённому антибиотику. То есть каждая пневмония имеет общие черты, но так или иначе каждый случай будет протекать по-разному.

– Какие меры профилактики может применить сам онкологический пациент?

– Все меры профилактики начинаются с факторов риска, которые подразделяются на немодифицируемые и модифицируемые. На первые мы не можем повлиять, а модифицируемые – это те факторы риска, на которые мы повлиять можем, например, это сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Безусловно, имеет смысл эти заболевания компенсировать на догоспитальном этапе. То есть важно убрать какие-то очевидные риски. Например, если пациент имеет истощение, не может питаться, то при планировании лечения онкологического заболевания по возможности его состояние нужно оптимизировать за счёт зондового питания или других методов. Такие варианты тоже доступны и применяются при необходимости.