Рак предстательной железы: почему возникает, симптоматика, методы диагностики и лечения

Введение

Согласно данным множества исследований, отмечается неуклонный рост случаев обнаружения первичного рака предстательной железы (РПЖ). В России это заболевание находится на 4-м месте среди всей онкологии, выявляемой во время профосмотров. Опережает его рак шейки матки, молочной железы и губы. В западных странах рак простаты составляет 25% от всех онкологических заболеваний.

Что такое рак простаты?

РПЖ представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из тканей предстательной железы.

Предстательная железа, или простата, – мужской репродуктивный орган, по размерам схожий с каштаном. Он находится под мочевым пузырем и охватывает передний отдел мочеиспускательного канала.

Рис. 1. МРТ (Т2-взвешенные изображения) картина поражения левой доли предстательной железы.

Разновидности рака предстательной железы

В 95% случаев РПЖ развивается из эпителиальных клеток собственных желез (их называют «ацинусы»), из которых сформирована периферическая часть предстательной железы. Эта форма болезни называется «ацинарная аденокарцинома». В остальных 5% случаев диагностируется интрдуктальная разновидность, для которой характерно более агрессивное течение.

Важная характеристика аденокарциномы – степень ее дифференцировки, которая выявляется при гистологическом исследовании биоптата или биоматериала, полученного в ходе операции. Дифференцировка сегодня выражается шкалой Глисона (Gleason), в соответствии с которой присваивается сумма баллов: от 6 (самый благоприятный прогноз) до 10 (самый неблагоприятный вариант).

Характерные признаки заболевания

Риск развития РПЖ растет с возрастом: средний показатель в этой категории заболевших – 68 лет. Существуют также факторы риска, то есть то, что повышает шанс появления онкологического заболевания. Современной медициной не выявлены достоверные факторы, которые приводят к повышению риска развития РПЖ (какие-либо препараты, характер рациона, вредные привычки, плохая экология и др.). Поэтому основным фактором остается возраста, а также возрастной гормональный дисбаланс (между эстрогенами и андрогенами).

Симптоматика, первые признаки

На ранних стадиях злокачественная опухоль обычно не проявляет себя. Кроме аденокарциномы, у людей с повышенным риском развития РПЖ почти всегда присутствуют сопутствующие патологии (простатит, аденома простаты), и они могут давать симптоматику. Чаще всего встречаются следующие симптомы:

• частое мочеиспускание, включая ноктурию (то есть учащение позывов в ночное время);
• трудности при мочеиспускании;
• ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью;
• боль при мочеиспускании;
• гематурия, то есть кровяные включения в моче;
• гемоспермия – при эякуляции наличие примесей крови в сперме;
• костные боли, появляющиеся при метастазировании РПЖ в скелет.

Таким образом, чем выше стадия, тем больше вероятность проявления симптоматики. Чаще всего РПЖ обнаруживается во время профилактического обследования (оно рекомендовано всем мужчинам старше 40-ка лет). Такое обследование включает в себя:

• УЗИ простаты;
• пальцевое ректальное исследование;
• определение ПСА (простат-специфического антигена).

ПСА – это маркер, используемый для раннего выявления РПЖ. Он достаточно чувствителен и специфичен, чтобы заподозрить наличие рака на начальной стадии. Кроме ПСА, анализу могут подвергаться его производные – индекс здоровья простаты, плотность ПСА, соотношение свободного ПСА и общего.

Методы диагностики

Основа диагностики РПЖ – биопсия предстательной железы, иными словами, морфологическая верификация.

Показания к биопсии:

• Уровень ПСА выше нормального. Следует отметить, что верхняя граница нормы (4 нг/мл) может быть понижена для относительно молодых мужчин (возраст 40-50 лет) до 2-2,5 нг/мл.
• Подозрительные изменения очагового характера (гипоэхогенные очаги), выявленные при УЗИ (или ТРУЗИ) либо МРТ. Сейчас рекомендуется делать биопсию после МРТ, а не до нее, потому что это улучшает толкование изменений. Важно: делать МРТ лучше в специализированном учреждении, специалисты которого имеют нужный опыт, а диагностическое оборудование – специализированное ПО (то есть мультипараметрическая МРТ).
• Обнаруженные в ходе пальцевого исследования очаговые изменения.

Варианты биопсии простаты:

• Стандартная, или трансректальная мультифокальная. Такая биопсия делается обычно амбулаторно. Выполняется через прямую кишку, в ходе процедуры берут не менее 6-ти биоптатов (лучше 10-12). Недостаток этого вида биопсии – вероятность пропустить РПЖ, если он имеет малые размеры и локализуется в определенных зонах предстательной железы.
• Промежностная. Проводится обычно по расширенной методике (сатурационная процедура). В ходе нее беру гораздо больше биоптатов – от 20-ти. Такая биопсия показана тем, кому проводились стандартные биопсии, но они не выявили РПЖ, при этом риск развития заболевания сохраняется. Еще одно показание: планирование органосохраняющего лечения (фокальная терапия, брахитерапия). Недостатки методики – необходимость обеспечения пациенту спинальной анестезии, использования специализированного оборудования, стационарные условия проведения. Однако именно такая биопсия дает возможность наиболее точно выявить характер патологических изменений.
• Fusion. Это современная разновидность биопсии предстательной железы, при которой используется современное оборудование и данные МРТ, проведенной заблаговременно. Широкое применение такой методики сейчас ограничено ввиду отсутствия в лечебных учреждениях нужного оборудования.

Рис. 2 А., 2 Б. Фьюжн-биопсия. Мастер-класс в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Стадии рака предстательной железы

Стадирование РПЖ и определение группы риска рецидивирования после возможной терапии производятся после гистологической верификации заболевания.

Стадирование при стандартном подходе подразумевает остеосцинтиграфию и МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансная томография нужна, чтобы выявить степень локального распространения процесса в зоне простаты (прорастание в семенные пузырьки, выход новообразования за капсулу железы), а также определить, есть ли поражение регионарных лимфоузлов.

Рис. 3. Пути распространения рака предстательной железы в лимфоузлы таза.

В случае необходимости дополнительно проводится КТ органов груди или брюшной полости.

Цель проведения остеосцинтиграфии – выявление возможного поражения опухолью костей скелета.

Могут назначиться дополнительные исследования – рентгенография (прицельная), УЗИ, урофлоуметрия.

Группа риска определяется, исходя из уровня ПСА на момент до начала терапии, суммы Глисона, согласно данным биопсии, и клинической стадии болезни. Группа риска может быть низкой, промежуточной и высокой. Ее определение крайне важно, чтобы выбрать оптимальный метод лечения.

Группы риска

Низкая	Промежуточная	Высокая
сТ2а или менее	сТ2в — сТ2с	сТ3а
ПСА до 10 нг/мл	ПСА от 10 до 20 нг/мл	ПСА более 20 нг/мл
сумма Глисона 6	сумма Глисона 7	сумма Глисона 8-10

Методики лечения

В соответствии с результатами многоцентрового проспективного рандомизированного исследования ProtecT (2016) лучевая терапия и хирургическое лечения демонстрируют раную противоопухолевую эффективность и обеспечивают надежный контроль над заболеванием у большинства (более 90%) больных раком предстательной железы с низким и промежуточным риском рецидива заболевания. В настоящее время решающим фактором при выборе противоопухолевого лечения у этой категории больных является безопасность терапии и снижение риска осложнений.

Рассмотрим основные виды терапии: хирургическое лечение, брахитерапия, стереотаксическое облучение, сочетанная лучевая терапия.

Хирургическое вмешательство

РПЭ, или радикальная простатэктомия, представляет собой хирургическое вмешательство по удалению предстательной железы, а также окружающей клетчатки и лимфоузлов. При такой операции с железой единым блоком удаляют семенные пузырьки и участок канала уретры.

Рис. 4. ПЭТ-КТ изображения больного М. с поражением тазовых лимфоузлов

РПЭ различается по виду доступа и степени инвазивности:

• Открытая. Проводится двумя основными видами доступа: промежностным и позадилонным.

Позадилонный доступ предполагает разрез в нижней части живота, через который удаляется простата и местные ткани.

Промежностная методика – это открытый способ, при котором небольшой надрез делается в зоне между анусом и кожно-мышечным мешком, то есть мошонкой. Методика позволяет удалить простату, но при ее применении нельзя также удалить неблагоприятные ткани и узлы, расположенные около железы. Если после проведения промежностной операции в органах малого таза обнаружатся раковые клетки, нужно будет дополнительно делать лимфаденэктомию. Сейчас промежностная методика применяется крайне редко.

• Лапароскопическая. Основные доступы: через предбрюшинное пространство или брюшную полость. Для выполнения операции делается несколько небольших разрезов на передней стенке живота. Через них в предбрюшинное пространство или брюшную полость вводят специальные манипуляторы и удаляют предстательную железу, жировую клетчатку малого таза, а также регионарные лимфатические узлы.

Лапароскопическая методика – наиболее щадящая. Врач имеет доступ к пораженному органу через маленький разрез внизу живота. В него вводится камера и все нужные хирургу инструменты. Камера подает на экран изображение органов малого таза, благодаря чему врач полностью контролирует процесс, а пациент получает минимум вреда. При таком способе минимизированы кровопотери, посторонние органы почти не травмируются, эректильная функция сохраняется частично или полностью и т. д.

Рассмотрим также наиболее распространенные осложнения, которые могут возникнуть после операции на простате:

• Недержание мочи. Это осложнение возникает в 95% случаев сразу после снятия с мочевого пузыря пациента специального катетера. Далее в 45% случаев это осложнение проходит через 6 месяцев после удаления РПЖ. В 15% случаев недержание сохраняется до 1 года.
• Потеря эректильной функции – полная или частичная. Существенно снизить такое осложнение врачам удается при проведении лапароскопической простатэктомии. При такой методике минимизировано повреждение нервных стволовых клеток органов малого таза. Если после хирургического вмешательства наблюдается расстройство эректильной функции, то пациенту прописывается курс медикаментозной терапии и наружных препаратов, расширяющих сосуды.

Брахитерапия

Брахитерапия представляет собой введение в ткани источников излучения. Эта методика – самая «молодая» среди способов лечения РПЖ. Сегодня это один из наиболее востребованных методов облучения простаты, обеспечивающий очень высокую избирательность подведения дозы. Основная особенность брахитерапии заключается в том, что простата облучается изнутри – источник облучения вводится непосредственно в нее. Такой метод дает возможность применять высокие дозы (100-140 Гр и более), при этом избегая высокого риска лучевого поражения не подверженных раку тканей.

Стремительный рост клинического применении брахитерапии, по сравнению с хирургическими вмешательствами, обуславливается высокой эффективностью, которая сопоставима с простатэктомией, при гораздо более низкой частоте возникновения осложнений.

Различают 2 вида брахитерапии, в зависимости от способа введения источника излучения в железу и его мощности:

• высокомощная, для которой характерно кратковременное введение источника излучения высокой мощности в ткани;
• низкомощная – источник низкой мощности устанавливается на все время лечения.

При проведении низкомощностной брахитерапии в ткани простаты вживляется источник излучения и остается в них до полного распада. Долгое время при РПЖ именно этот вид брахитерапии применялся чаще всего. Наиболее часто для выполнения терапии используется изотоп радиоактивного йода, то есть I125.

Согласно многочисленным исследованиям, брахитерапия низкой мощности обеспечивает не очень высокую точность облучения. Это объясняется смещением источника излучения, изменением формы и размеров простаты, затрагиванием прилежащих здоровых органов. Ввиду этого низкомощностная методика показана в основном пациентам с самыми начальными стадиями, когда опухоль небольшая и не выходит за пределы железы. Такая брахитерапия имеет и другие существенные недостатки. Первый – это высокая частота осложнений, возникающих со стороны мочевыводящих путей, может даже возникнуть острая задержка мочи и необходимость эпицистостомы, то есть формирования надлобкового мочепузырного свища, на долгий срок. В основе осложнений – отек предстательной железы из-за того, что в ней остается несколько сотен зерен (инородных тел). Кроме того, радиоактивные зерна, если они долго находятся в организме, представляют собой источники излучения, представляющие определенную опасность для других людей. Из-за этого контакт пациента с родными ограничен (нельзя близко общаться с маленькими детьми).

Рис. 5. Высокомощностная (высокодозная) брахитерапия

Самая современная методика внутритканевой терапии – высокомощностная брахитерапия. Источники излучения автоматически загружаются и извлекаются. Эта лучевая терапия обладает принципиальным плюсов – высокой точностью облучения, достигаемой путем введения игл под контролем специального УЗ-аппарата. Одновременно в автоматическом режиме рассчитываются дозы и возможность быстрой корректировки плана лучевого лечения. Источник излучения находится в организме пациента временно, поэтому уровень осложнений – самый низкий, по сравнению со всеми радикальными методиками терапии РПЖ, включая низкодозную разновидность брахитерапии.

Технологические особенности методики позволяют предлагать ее большинству больных, вне зависимости от размеров злокачественного новообразования и его распространенности за пределы простаты. Кроме того, высокомощностная брахитерапия – это «золотой стандарт» при комбинированном лечении, то есть одновременном использовании с дистанционным облучением у больных с неблагоприятными характеристиками новообразования.

Самый большой недостаток высокомощностной методики – высокие требования, касающиеся квалификации медицинского персонала, а также необходимость использования высокотехнологичного оборудования. Этим объясняется малая распространенность метода в России.

Противопоказания к брахитерапии подразделяются на общие и урологические. Самые частые урологические противопоказания – это серьезные нарушения процесса мочеиспускания:

• IPSS (индекс опросника качества мочеиспускания) более 20-ти;
• объем остаточной мочи более 50-ти мл;
• самая высокая скорость мочеиспускания, зарегистрированная при урофлоуметрии, – до 10 мл/сек;
• проведенная трансуретральная резекция мягких тканей предстательной железы менее чем за 9 месяцев до предполагаемой брахитерапии.

Нужно отметить, что большой объем простаты, который имеет значение для низкодозной брахитерапии (50-60 см³), почти не ограничивает возможности лечения в режиме высокомощностной методики.

Общие противопоказания:

• отдаленные метастазы;
• злокачественные опухоли, инфекции и воспаления мочевого пузыря;
• злокачественные опухоли, инфекции и воспаления прямой кишки;
• непереносимость анестезии;
• отсутствие прямой кишки ввиду предшествующих операций.

Данные противопоказания относятся не только к брахитерапии, но и к другим методикам лучевой терапии РПЖ.

Стереотаксическое облучение

СТЛТ (стереотаксическая лучевая терапия) – высокоточная методика лечения очага РПЖ высокими дозами ионизирующего излучения.

Рис. 6. Стереотаксический лучевой ускоритель

Сегодня СТЛТ при раке простаты реализуется несколькими основными методами, каждый из которых обладает своими особенностями, плюсами и минусами:

• Протонное облучение. Основное преимущество – наличие пика Брегга, который обеспечивает высокие градиент дозировки. Однако такая техника более трудоемкая и на порядок больше стоит, если сравнивать с фотонной лучевой терапией (в т.ч. с аппаратом кибер-нож и СТЛТ, проводимой на линейном ускорителе).
• Cyber-Knife (установка кибер-нож) отличается существенным плюсом, заключающемся в почти неограниченном числе направлений пучка излучения. Это дает возможность достаточно точно повторить геометрию новообразования. К недостаткам относятся: длительность сеанса до 40-50 минут (в течение этого времени повышается вероятность смещения больного и риск изменение взаимного расположения и геометрии органов малого таза), а также малая равномерность распределения дозировки в очаге.
• СТДТ на линейном ускорителе по технологии RapidArc и VMAT отличается малой продолжительностью сеанса (4-6 минут), комфортностью для пациента и равномерностью распределения дозировки в очаге заболевания.

Сравнительная характеристика техник СТЛТ простаты

Характеристика	Протонная	На аппарате кибер-нож	По методам ViMAT и RapidArc
Цена	+	++	+++
Длительность сеанса облучения	++	+	+++
Лучевая нагрузка на пораженные органы	+++	++	++

СТЛТ применяется, когда больного можно отнести к группе низкого или промежуточного риска, при условии, что злокачественный процесс не вышел за пределы простаты: во время инструментальных обследований не получено данных о поражении регионарных лимфоузлов, нет МР-признаков того, что процесс вышел за пределы капсулы железы.

Нужно сказать, что из всех радикальных методов лечения РПЖ техника СТЛТ является единственной неинвазивной и часто выбирается, если лечить пациента другими методами нельзя из-за наличия противопоказаний.

Этапы проведения СТЛТ:

• В ткань простаты под контролем УЗИ или ТРУЗИ имплантируются рентгенконтрастные золотые маркеры.
• Спустя 2-3 дня делаются КТ- и МРТ-топометрические исследования. С целью топометрической подготовки применяется КТ-симулятор с широкой апертурой, это нужно для того, чтобы точно оконтурировать органы и спланировать облучение.
• После КТ и МРТ полученные результаты направляются в планирующую систему комплекса для СТЛТ. Изображения КТ и МРТ совмещаются в планирующей системе методом сопоставления локализации имплантированных на первом этапе маркеров.
• Когда дозиметрическое планирование завершено, можно проводить лучевую терапию, состоящую из 5-ти сеансов (по 1-му раз в день).

Весь курс лечения, включая подготовку, длится 7-8 дней и может реализовываться амбулаторно.

Сочетанная лучевая терапия

Проведение сочетанного облучения целесообразно пациентам, которые относятся к группе высокого риска рецидивирования РПЖ. Это связано с риском того, что поражены регионарные лимфоузлы. Такое лечение предполагает комфортное дистанционное облучение зоны малого таза на протяжении 1,5 месяцев: 1 сеанс в день на протяжении 5-ти дней с перерывом на выходные, всего 25 сеансов. Облучение проводится на линейном ускорителе, к простате подводится дополнительная доза в виде 2-х сеансов высокомощностной брахитерапии или нескольких сеансов стереотаксического облучения.

Рецидивирование рака простаты при лучевой терапии

Лучевая терапия относится к самым эффективным и современным методам лечения пациентов с раком простаты. Однако после ее применения возможны рецидивы.

Методом самой ранней диагностики возможного рецидива РПЖ является определение уровня ПСА, он же служит основанием к применению более дорогих и сложных способов диагностики (остеосцинтиграфия, МРТ, ПЭТ).

Рис. 7. ПЭТ-КТ изображение поражения предстательной железы у больного В.

После облучения уровень ПСА должен понизиться, если сравнивать с исходным показателем. Большое значение для оценки эффективности терапии имеют динамика снижения и минимальный показатель. При этом нужно помнить, что определять уровень ПСА нужно каждый раз в одной и той же лаборатории, так как тест-системы имеют разную чувствительность, поэтому могут быть значимые расхождения в показателях, если забирать биоматериал у одного и того же пациента, но исследовать его в разных лабораториях.

Общепринятое определение рецидива после лечения – это повышение уровня ПСА на более чем 2 нг/мл относительно самого низкого его значения. Значение самого низкого уровня ПСА индивидуально и зависит во многом от исходных клинических показателей новообразования (степень злокачественности, локальная распространенность процесса).

При определении уровня ПСА после облучения нужно принимать во внимание 3 важных фактора:

• Ионизирующее излучение разрушается опухолевые клетки в простате. Это может на первом этапе сопровождаться временным повышением ПСА, по сравнению с начальным значением. Поэтому делать контрольный анализ после облучения нужно не раньше, чем через 3 месяца после его окончания. Дальнейшие определения уровня ПСА проводятся 1 раз в 3 месяца на протяжении нескольких лет.
• Процесс понижения ПСА после облучения может протекать длительно, в отличие от радикальной простатэктомии: уже к концу первого месяца после операции обычно уровень ПСА доходит до низшего значения. Это объясняется тем, что сохраненная предстательная железа продолжает вырабатывать малое количество ПСА. В медицине описаны случаи, когда после облучения уровень ПСА постепенно снижался на протяжении 5-ти лет наблюдения.
• У 30% пациентов после облучения могут быть периоды повышения ПСА во время последующего наблюдения. Этот феномен называется «доброкачественный рецидив» либо «биохимический скачок». Уровень маркера повышается очень незначительно (до нескольких десятых долей нг/мл) и временно. В основе этого процесса лежит то же представление о том, что простата сохраняется и вырабатывает малое количество ПСА. Обычно это наблюдается у больных с аденомой и большим объемом железы.

Прогноз

Показателями выживаемости определяется эффективность не только облучения, но и других радикальных методик терапии РПЖ. Согласно данным многочисленных исследований, основной фактор, влияющий на выживаемость пациентов после облучения, – это величина дозы, подведенной к предстательной железе. По сегодняшним представлениям доза должна быть от 72 Гр.

Таблица зависимости 5-летней выживаемости без рецидива от суммарной очаговой дозы, которая была подведена к простате

Показатель суммарной очаговой дозы, Гр	Процент 5-летней выживаемости без рецидивов
65	48-52%
70	57-60%
80	82-84%
90	91-95%

Устаревшие методики облучения не позволяли воздействовать на простату в указанных дозах без сильного негативного влияния на находящиеся рядом органы. Это объясняет сравнительно малое количество пациентов, выбравших облучение в качестве метода лечения.

Современные методики дают возможность подводить к предстательной железе дозы, которые превышают 90 Гр. Уровень лучевых осложнений при этом низок. Поэтому обеспечиваются равные или превосходящие показатели выживаемости, по сравнению с оперативным вмешательством.

О главном

Нужно четко представлять себе, что в большинстве случаев диагноз РПЖ – это не приговор. Если своевременно обратиться к врачу в специализированную онкологическую клинику, в которой применяются все современные методы радикальной терапии, то вероятность полного выздоровления составляет примерно 90%.