Химиопрепарат попал под кожу. Что делать?

Процесс случайного попадания лекарственного противоопухолевого препарата из вены в окружающие ткани называется экстравазацией. Если это произошло, могут развиться осложнения.

Они зависят:

• от типа противоопухолевого препарата, его химических свойств и механизма действия;
• от количества препарата, который попал под кожу,
• от скорости введения лекарственного средства;
• от длительности воздействия препарата, который уже попал под кожу.

Классификация противоопухолевых препаратов по механизму повреждающего действия

• Везиканты – препараты, которые обладают кожно-нарывным действием. К ним относятся доксорубицин, эпирубицин, паклитаксел, доцетаксел, кабазитаксел, винорелбин.
• Ирританты – препараты раздражающего действия. Основные препараты: 5-фторурацил, цисплатин, карбоплатин, этопозид, иринотекан, оксалиплатин, гемцитабин.
• Невезиканты – препараты не кожно-нарывного действия. Наиболее часто применяемыми являются циклофосфамид, эрибулин, моноклональные антитела, пеметрексед.

Какие факторы риска оцениваются при назначении химиопрепаратов

Основными факторами риска, которые оцениваются при назначении противоопухолевых препаратов и дальнейшем планировании химиотерапии, являются:

• затрудненный венозный доступ (малый диаметр вен, поврежденные вены);
• пожилой возраст;
•  множественные инъекции в анамнезе – риск попадания препарата под кожу при последующих циклах лечения увеличивается;
• лимфо-венозная недостаточность увеличивает риск повреждения вен на фоне химиотерапии;
• экстравазации в анамнезе увеличивают риск повреждения;
• сопутствующая патология: сахарный диабет, заболевания сосудов, нарушение свёртываемости крови также влияют на характеристику вен и увеличивают риски их повреждения в ходе противоопухолевого лечения;
• периферическая полинейропатия.

Выбор венозного доступа

При выборе венозного доступа учитываются следующие факторы:

• Прогнозируемая продолжительность внутривенной терапии. Важно понимать, какой период лечения планируется. Например, если известно, что лечение займет полгода, то рекомендуются системы для длительного внутривенного доступа.
• Химические свойства лекарственных препаратов.
• Частота использования устройства венозного доступа. При необходимости регулярных введений препаратов удобнее использовать специальное устройство венозного доступа.

Существуют режимы химиотерапии, которые требуют непрерывной длительной инфузии в течение нескольких суток. Чем дольше воздействие химиопрепарата на стенку вены, тем выше риск повреждения вены. Поэтому в данной ситуации необходимо использовать специальные устройства для венозного доступа. Устройства назначает врач-онколог, а установку осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог.

Основные виды устройств для венозного доступа

• Периферический венозный катетер используется в большинстве случаев, когда химиотерапия проводится нерегулярно, например, раз в три недели с непродолжительным процессом инфузии.
• Периферически-имплантируемый центральный венозный катетер – устройство, когда доступ осуществляется через периферическую вену, но сам препарат вводится в центральную вену.
• Периферически-имплантируемая порт-система – устройство, которое вшивается под кожу подключичной области и предоставляет доступ к центральной вене, где более высокий кровоток, поэтому повреждающее воздействие препарата на стенку вены становится минимальным.

Какой врач и где может поставить порт-систему?

Чтобы поставить порт-систему нашем учреждении, нужно записаться через колл-центр на приём к врачу-химиотерапевту. Установку устройства венозного доступа возможно сделать в рамках ОМС, то есть бесплатно для пациента. Врач на приеме предоставит всю необходимую информацию и выдаст список необходимых анализов.

Порядок действий при попадании препарата под кожу

При использовании периферических венозных катетеров первые действия доврачебной помощи:

• прекратить инфузию;
• идентифицировать вводимый препарат;
• попытаться аспирировать, то есть достать шприцем препарат, который попал под кожу;
• удалить периферический катетер;
• очертить маркером зону, вызвать врача.

Препараты различаются по механизму действия, поэтому действия первой помощи и дальнейшего лечения осложнений также различаются.

Если под кожу попали антрациклины, антибиотики, алкилирующие агенты:

• Применить сухой холодный компресс на 20 минут 4 раза в день 1–2 дня;
• Использовать антидоты:
  • для антрациклинов – диметилсульфоксид, декстразоксан,
  • для митомицина – диметилсульфоксид.
• Придать конечности возвышенное положение, попытаться её иммобилизировать (в этом случае необходима минимальная двигательная активность). По показаниям используется противоболевая терапия.

Если под кожу попали препараты таксанового ряда, препараты платины или винкаалкалоиды:

• Применить сухой тёплый компресс на 20 минут 4 раза в день 1–2 дня.
• Использовать антидоты, для винкаалкалоидов и таксанов – гиалуронидаза.
• Необходимо использовать возвышенное положение конечности, попытаться её иммобилизировать (в этом случае необходима минимальная двигательная активность). Противоболевая терапия – по показаниям.

Если под кожу попали препараты не кожно-нарывного действия:

• Использовать сухой холодный компресс на место экстравазации.
• Использовать возвышенное положение конечности, попытаться её иммобилизировать. Противоболевая терапия – по показаниям.

В дальнейшем проводится наблюдение, в зависимости от динамики применяются специальные лечебные средства.

Список литературы:

1. Буйденок Ю.В. Рекомендации по профилактике и лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 48
2. Taibi A, Bardet M S, Durand Fontanier S, Deluche E, Fredon F, Christou N, Usseglio J, Mathonnet M. Managing chemotherapy extravasation in totally implantable central venous access: Use of subcutaneous wash-out technique. J Vasc Access. 2020 Sep;21(5):723-731. doi: 10.1177/1129729820905174. Epub 2020 Feb 14. PMID: 32056485.
3. Karius DL, Colvin CM. Managing Chemotherapy Extravasation Across Transitions of Care: A Clinical Nurse Specialist Initiative. J Infus Nurs. 2021 Jan-Feb 01;44(1):14-20. doi: 10.1097/NAN.0000000000000411. PMID: 33394869.
4. Kim JT, Park JY, Lee HJ, Cheon YJ. Guidelines for the management of extravasation. J Educ Eval Health Prof. 2020;17:21. doi: 10.3352/jeehp.2020.17.21. Epub 2020 Jul 16. PMID: 32668826; PMCID: PMC7431942.
5. David V, Christou N, Etienne P, Almeida M, Roux A, Taibi A, Mathonnet M. Extravasation of Noncytotoxic Drugs. Ann Pharmacother. 2020 Aug;54(8):804-814. doi: 10.1177/1060028020903406. Epub 2020 Feb 13. PMID: 32054312.
6. Ehmke N. Chemotherapy Extravasation: Incidence of and Factors Associated With Events in a Community Cancer Center. Clin J Oncol Nurs. 2021 Dec 1;25(6):680-686. doi: 10.1188/21.CJON.680-686. PMID: 34800094.