Реабилитация после онкологии. О программах современной восстановительной медицины НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова – онколог-реабилитолог Антон Андреевич Крутов

Об особенностях восстановления после онкологических заболеваний разных типов, нам рассказал заведующий отделением реабилитации НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова Антон Андреевич Крутов.

– Мы считаем, что онкологический пациент, завершивший лечение, – полноценный человек, – говорит Антон Андреевич. – Он может вести активный образ жизни, физическая нагрузка ему не противопоказана, более того, если пациент – спортсмен, мы рекомендуем ему вернуться к базовым физическим нагрузкам. Конечно, в идеальном варианте, и мы его всячески проповедуем, онкопациент все равно должен наблюдаться в «полуонкологическом» поле. Потому что могут возникнуть разные моменты, например, лимфедема. Я знаю истории, когда человек обращается за помощью в медицинский центр, его начинают лечить. А потом оказывается, что у него рецидив в этой области, возникает метастатическое поражение в здоровом лимфатическом узле, метастаз блокирует отток лимфы, и происходит подмена понятий. Потому что сначала надо лечить рецидив, и потом уже заниматьмя лимфедемой, но никак не наоборот. Поэтому так важен мультидисциплинарный подход в реабилитации онкопациентов.

Нарушения, которые возникают в результате комплексного лечения онкологического заболевания, имеют свои особенности. Помимо осложнений, связанных непосредственно с действием опухоли, нередко появляются побочные эффекты от проведенного лечения. Хирургическая операция, лучевая и химиотерапия сами по себе травмируют организм человека. Но правильно подобранный курс реабилитации позволит пациенту вернуться к полноценной жизни или хотя бы улучшить состояние здоровья после тяжелой болезни. Программа разрабатывается индивидуально — с учетом состояния пациента, его функциональных возможностей.

Рассмотрим особенности различных подходов к реабилитации на примере самых частых патологий, которые возникают после (или вовремя) комплексного онкологического лечения.

Вторичная лимфедема или лимфатический отек

Самые частые осложнения после онкологического лечения – это лимфатический отек или вторичная лимфедема, возникающая в результате удаления лимфатических узлов в зоне регионального лимфооттока. Чаще всего эта патология встречается у женщин, у которых удалена опухоль молочной железы и артериальных лимфатических узлов. Также лимфатический отек может возникнуть в результате проводимой лучевой терапии в зоне регионального лимфооттока.

У кого-то отек возникает сразу после лечения, у кого-то спустя несколько лет, это зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Похожие проблемы испытывают пациенты онкогинекологического и онкоурологического профиля (чаще всего – с раком предстательной железы, с удалением региональных лимфатических узлов).

– Таким пациентам мы предлагаем комплексную противоотечную терапию, цикл реабилитационных мероприятий, которые направлены на лечение этой патологии. Подчеркну, что вторичная лимфедема – это хроническое заболевание, поэтому следить за своим состоянием нужно постоянно. Лимфедема может вернуться в любой момент, и зависит это от множества факторов – человек поднял тяжелый предмет, выпил крепкий алкоголь, да и просто прошло время, организм стареет, ткани стареют, а нагрузка лимфатического оттока остается прежней.

В программу входит:

• Лимфодренажный массаж
• Специальное бинтование
• Лечебная физкультура
• Уход за кожей

– Это неразрывно связанный процесс: массаж, бинтование специальными бинтами , лечебная физкультура, – подчеркивает Антон Андреевич. – Методика называется «комплексная физическая противоотечная терапия», считается золотым стандартом лечения лимфедемы, изобретена в Германии.

Первый этап – ликвидация отека. В него входит мануальный лимфодренажный массаж, бандажирование бинтами низкой эластичности, лечебная физкультура и уход за кожей, длительность процедуры – 1-1,5 часа, зависит от объема отека и степени поражения конечности.

– Количество сеансов также назначается индивидуально, это зависит и от объема отека, и от его «возраста», — если ему год, два, три, то, конечно, ткани видоизменяются и теряют свою эластичность. Если пациент обратился в течение первых полугода после появления отека, то проблема решается быстрее, – говорит Антон Андреевич.

После лечебной физкультуры и лимфодренажного массажа пораженную конечность пациента бинтуют специальными бинтами низкой эластичности, и на следующий день все повторяется – пациент с забинтованной рукой или ногой занимается лечебной физкультурой.

После чего бинты снимают и снова делают лимфодренажный массаж. И так по кругу. В процессе этой реабилитационной программы конечность измеряют, следя за прогрессом. Когда в течение двух-трех таких процедур диаметр конечности перестает изменяться и достигается максимально возможный на данный момент результат – индивидуально подбирается специальный трикотаж плоской вязки, и начинается второй этап лечения – поддержание полученного результата. Для этого пациент ежедневно носит подобранный трикотаж, выполняет самомассаж и комплекс лечебной физкультуры, которым его обучил специалист. Все это вместе позволяет остановить прогрессирование заболевания и добиться максимального эффекта от лечения.

Ограничение объема движения в суставах

Одна из частых проблем, которая возникает в результате комплексного лечения рака (особенно это касается пациентов с раком молочной железы) – нарушение объема движения в суставах конечностях.

– Нередко после операции пациенту рекомендуется «не двигать» рукой или ногой, поберечь ее, пациент послушно все выполняет, и в результате мы имеем нарушение объема движения в суставах конечностях, – говорит Антон Андреевич Крутов. – Тут хорошо помогает лечебная физкультура – либо по индивидуальному плану, либо в группе. Количество занятий также определяется индивидуально, это зависит от динамики реабилитационного процесса. Оптимально заниматься каждый день, но если пациент не может приезжать на занятия, то инструктор учит его, как делать упражнения в домашних условиях. Для пациентов из других городов у нас есть телемедицина – инструктор ЛФК проводит занятия онлайн.

Недержание мочи и кала

После операции у онкогинекологических и онкоурологических пациентов начинаются проблемы с мочеиспусканием – в частности, недержанием мочи.

– Мы предлагаем лечение этой патологии при помощи биологической обратной связи на специальном аппарате, когда интравагинально или анально ставится датчик, на экране монитора показывается мультик, предположим, с поднимающимся по лестнице человечком, а специалист просит пациента напрячь ту или иную мышцу. Таким образом, происходит «обучение» мочеполовой системы пациента в новых условиях. Эта методика зависит во многом от труда пациента, это не одно занятие, базовый курс состоит из 10 занятий. Но как показывает наша практика, эта методика эффективна.

Похожую проблему испытывают пациенты, которые подверглись комплексному лечению колоректального рака.

– Например, пациента прооперировали, вывели стому, он прошел курс химиотерапии. Прошло два-три месяца, вплоть до полугода, у пациента все хорошо, ему восстанавливают непрерывность толстой кишки, убирают стому, – рассказывает Антон Андреевич Крутов. – И вот здесь пациент может столкнуться с таким явлением, как анальная инконтиненция. То есть анальный сфинктер не работал несколько месяцев, он просто забыл, как это делать. Лечение происходит на аппарате биологической обратной связи – уже при помощи анального датчика пациента обучают работать со сфинктером. Еще одна физиотерапевтическая процедура – тибиальная нейромодуляция или электростимуляция тибиального нерва. Если использовать эти две методики вместе, то получится хороший результат. Подобный метод мы практикуем в нашем Центре уже три года. Учились ей в институте колопроктологии в Москве. В Петербурге больше никто ничего подобного не делает. А мы приглашаем инструктора, который показывает пациенту, как делать упражнения для тренировки мышцы тазового дна под контролем датчика биологической обратной связи.

Психологическое консультирование сопровождает пациента на всем пути его реабилитационной программы

Полинейропатия

Полинейропатия – классическое осложнение после химиотерапии. Проявляется общими симптомами: слабостью в руках и ногах, онемением, покалыванием и жжением в кистях и стопах. Это так называемый синдром «перчаток и носков», то есть снижение поверхностного, вибрационного и суставно-мышечного чувства.

– В зависимости от дозы химиотерапевтического препарата мы предлагаем пациентам проведение магнитотерапии на конечности и специальный комплекс лечебной физкультуры, который помогает бороться с этой проблемой, – рассказывает Антон Андреевич. – Не во всех случаях мы можем вылечить полинейропатию, но способны помочь пациенту адаптироваться к этой проблеме, чтобы в дальнейшем он мог избежать травм.

Фантомный болевой синдром

Возникает в результате ампутации конечности. Может проявляться сильной болью, или человеку может казаться, что ампутированную ногу или руку якобы зажало в клещи, или он чувствует жжение или покалывание на этом месте.

– Фантомный болевой синдром – это хроническое состояние и напрямую зависит от психоэмоционального состояния человека, – объясняет Антон Андреевич. – По различным данным, от 50 до 80 процентов больных испытывает фантомные боли. Но специалистов, которые занимаются этим синдромом, у нас в стране единицы. В нашем Центре мы лечим такую патологию зеркальной терапией. Клинический психолог ставит перед пациентом зеркало, чтобы он видел отражение своей здоровой конечности, учит его техникам нервно-мышечной релаксации. Если вдруг ночью человека настигает фантомный болевой синдром, он сможет сам применить эту методику и снять приступ. И в комплексе для стимуляции выработки эндорфинов и серотонина мы применяем транскраниальную электростимуляцию – это физиотерапевтическая процедура, которая не противопоказана онкологическим пациентам, если у них нет метастатического поражения головного мозга.

Отдельная тема – реабилитация после экзо- и эндопротезирования. Важно начинать раннюю реабилитацию на этапе стационарного лечения, научить пациента правильно вставать, навыку самостоятельного перемещения и обслуживания себя, в противном случае могу возникнуть двигательные дисфункции, которые понесут за собой ограничение подвижности и зависимость от окружающих. В случае ампутации конечности — учат правильному уходу за культей и подготовке к протезированию. В дальнейшем такие пациенты требуют длительного сопровождения для адаптации к жизни.