Рак эндометрия: факторы риска, диагностика, лечение, профилактика

К злокачественным новообразованиям тела матки относятся:

• саркома матки – злокачественная опухоль, исходящая из мышечного слоя матки (миометрия);
• рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю полость тела матки (эндометрия).

Наиболее часто (90-92 % случаев) встречается именно рак тела матки. В клинической практике также употребляется термин «рак эндометрия». Наиболее часто рак тела матки диагностируется у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Однако может встречается и у женщин моложе 40 лет. О данной патологии подробно рассказала Ольга Николаевна Михеева — врач-гинеколог, онколог консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Структура заболеваемости раком тела матки в России

Ежегодно в России регистрируется более 20 тысяч больных раком эндометрия. В 2018 году на долю рака тела матки приходилось 8,0% от всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женского населения. Это в 3 раза меньше, чем больных раком молочной железы. При этом интенсивность роста случаев и рака груди, и рака тела матки сопоставима — за последние 5 лет прирост абсолютного числа пациенток 14,9% и 15,6% соответственно [источник: Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб./Росстат. — М., 2019. – 170 с.].

В России наиболее высокая заболеваемость раком эндометрия в Санкт-Петербурге. В 2018 году в Северной столице было зарегистрировано 993 новых случая заболевания раком эндометрия.

Рак эндометрия занимает второе место по распространенности у женщин 55-69 лет после опухолей молочной железы и третье место – у женщин 40-54 лет после рака молочной железы и шейки матки.

Структура заболеваемости раком тела матки в мире

Следует отметить, что в развитых странах мира заболеваемость раком тела матки/рака эндометрия в 2,2 раза выше, чем в развивающихся.

В странах Европы и Северной Америки чаще наблюдаются эндокринные заболевания — различные нарушения менструального цикла, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и присутствует тенденция ограничения рождаемости. Совокупность этих факторов ведет к росту заболеваемости раком эндометрия. В то же время в ряде азиатских стран (Китай, Япония) уровень заболеваемости раком тела матки существенно ниже, чем в странах Европы и Америки.

Гистологические типы рака эндометрия

Рак эндометрия, как правило, представлен эндометриоидной аденокарциномой. Значительно реже встречаются такие гистологические (тканевые) типы как серозная, светлоклеточная, муцинозная аденокацинома, плоскоклеточный рак.

Типы опухолей эндометрия по патогенезу

Патогенез – это особенности возникновения и развития болезни. Ученые выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.

Более 70% случаев рака тела матки относится к первому патогенетическому варианту. Такие опухоли, как правило, обладают низкой степенью злокачественности, развиваются в более молодом возрасте, протекают менее злокачественно, растут медленно и имеют более благоприятный прогноз.

Опухоли второго типа обычно обладают высокой степенью злокачественности, их прогноз хуже, возникают в старшем возрасте на фоне атрофии эндометрия.

Факторы, повышающие риск развития рака тела матки

Развитию рака тела матки первого типа могут способствовать следующие факторы:

• гиперэстрогения (повышенная продукция эстрогенов)
• избыточная масса тела и ожирение
• отсутствие родов в анамнезе
• поздняя менопауза
• применение эстрогенов в постменопаузе
• применение тамоксифена при лечении рака молочной железы
• отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы

Также у пациенток с диагнозом рак эндометрия часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, синдром Штейна-Левенталя (у 62% больных раком эндометрия выявляются склерокистозные яичники).

Опухоль возникает на фоне гиперпластических процессов эндометрия (его избыточное разрастание, увеличение толщины и изменение клеток) и дисфункции яичников, часто сочетается с другими гормонально зависимыми опухолями (раком молочной железы, опухолями яичников).

Ожирение как фактор риска развития рака эндометрия

По данным Gynecologic Oncology Group, в 2014 году более 1,9 миллиарда человек в возрасте от 18 лет страдали ожирением. Избыточный вес и метаболический синдром сопровождаются изменениями углеводного и липидного обмена. Именно они являются ведущими звеньями в патогенезе (развитии) как большинства сердечно-сосудистых заболеваний, так и рака эндометрия.

В 2012 году в США почти 70% пациенток с начальными стадиями рака эндометрия имели избыточную массу тела, ожирение различной степени выраженности, а в 1970 году — только 30%.

По данным исследования, проведенного Европейским обществом гинекологической онкологии (ESGO), большинство пациенток с раком тела матки имеют характерный клинический профиль. Он включает в себя высокий индекс массы тела (25 и более) и метаболический синдром. Метаанализ 3132 случаев РЭ показал, что относительный риск рака эндометрия у женщин с метаболическим синдромом составляет 1,89, с ожирением – 2,21.

Выраженное ожирение повышает риск заболеть раком тела матки в 6 раз. Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген) нарушает нормальную циклическую функцию репродуктивной системы женщины. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстрогенами, ведущая к гиперплазии и раку эндометрия.

Сахарный диабет как фактор риска развития рака эндометрия

Наличие у женщины сахарного диабета удваивает возможность возникновения рака тела матки. Это связано с повышением уровня инсулина в организме, что, в свою очередь, способствует гиперэстрогении. Нередко диабет сопряжен с ожирением, это также усугубляет ситуацию.

Отсутствие деторождения и риск развития рака эндометрия

Женщины, которые никогда не рожали ребенка, более подвержены вероятности развития рака тела матки. Это обусловлено тем, что во время беременности происходит повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрогенов. Такой гормональный баланс оказывает защитное действие на эндометрий.

Гормональная терапия и риск развития рака эндометрия

Ученые выявили, что рак тела матки чаще обнаруживается у женщин постменопаузального возраста, которые в течение длительного времени получали заместительную гормонотерапию препаратами, содержащими эстроген. Это является одним из серьезных доказательств значения эстрогенов в патогенезе (развитии) рака эндометрия.

Когда эстрогены принимались в «чистом виде» (т.е. без комбинирования с прогестинами), риск возникновения рака тела матки, по имеющимся данным, возрастал в 4–8 раз. В то же время прием современных комбинированных гормональных пероральных контрацептивов, содержащих комбинацию эстрогенов и прогестерона, снижает риск развития рака эндометрия на 50%.

Наследственный фактор в развитии рака эндометрия

В зону риска попадают женщины, чьи прямые родственницы (мать, сестра, дочь) болели раком эндометрия. Также шансы заболеть РТМ существенно увеличиваются в случае, когда в семейном анамнезе присутствует наследственный тип неполипозного колоректального рака, или Lynch Syndrome type II (синдром Линча). Данный синдром включает в себя рак молочной железы, яичников, толстой кишки и тела матки. Вероятность возникновения последнего в течение жизни близка к 20–30%.

Клиническая картина

Основной симптом рака тела матки — маточное кровотечение (кровянистые выделения различной интенсивности). У молодых женщин репродуктивного возраста симптомы заболевания проявляются нарушением менструальной функции — обильные месячные или межменструальные кровотечения.

В редких случаях могут наблюдаться болевые ощущения. Боль свидетельствует о распространенности процесса. Она может быть связана со сдавлением нервных стволов образовавшимся инфильтратом или с тем, что содержимое полости матки растягивает ее стенки.

Следует отметить, что общее состояние ухудшается только при запущенной болезни. Почти все женщины долгое время чувствуют себя хорошо. Поэтому в ранней диагностике рака тела матки очень важно своевременное обращение к опытному гинекологу.

Диагностика рака тела матки

Диагноз «рак эндометрия» можно поставить на основании детального обследования пациента. Оно включает следующие этапы:

1. Гинекологическое обследование у врача-гинеколога;
2. УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.

Стоит отметить, что ультразвуковые критерии скрининга при патологических процессах эндометрия имеют ряд ограничений и опираются на следующие принципы:

• в репродуктивном и перименопаузальном периодах исследование выполняется только в ранней I фазе менструального цикла;
• при этом срединные маточные структуры (М-эхо) «нормального» эндометрия не должны превышать 6 мм;
• в постменопаузе основной ультразвуковой признак «нормального» эндометрия соответствует толщине, не превышающей 4 мм.

3. Гистероскопия — исследование, включающее в себя визуальный осмотр полости матки и биопсию эндометрия для уточнения гистологической (тканевой) структуры опухоли, степени ее злокачественности с целью оценить возможную пользу от применения гормональной терапии.

По показаниям может выполняться магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с контрастированием. Это позволяет оценить глубину инвазии (процесс проникновения раковых клеток в окружающие ткани), а также выявить переход опухолевого процесса на шейку матки. Кроме того, по показаниям может выполняться компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости. Такое обследование позволяет оценить состояние лимфатических узлов и обнаружить отдаленные метастазы.

Как правило, рак тела матки обнаруживается на ранних стадиях, что в значительной мере увеличивает шансы на хорошие результаты лечения. У 85–90% больных раком эндометрия распространенность опухоли соответствует I–II стадиям по классификации FIGO.

Лечение

Около 90% больных, страдающих раком эндометрия, подвергаются хирургическому лечению. Обычно выполняются следующие оперативные вмешательства:

• тотальная гистерэктомия, т.е. удаление матки;
• двусторонняя сальпингоофорэктомия, т.е. удаление яичников и маточных труб.

Затем проводится ревизия брюшной полости и малого таза, осматриваются серозная оболочка, диафрагма, печень, большой сальник, тазовые и поясничные лимфатические узлы.

С 1992 года врачи проводят лапароскопические операции при раке тела матки. В настоящее время достаточно хорошо отработаны техники следующих лапароскопических операций:

• гистераднексэктомии — удаление матки с придатками;
• тазовой и поясничной лимфаденэктомии — удаление лимфатических узлов соответствующих областей.

При имеющихся неблагоприятных факторах (поражение лимфатических узлов, большие размеры опухоли, распространение опухолевого процесса в мышечный слой матки и др.) после хирургического лечения может быть рекомендована лучевая терапия. Проведение дистанционной (то есть внешней) лучевой терапии и внутриполостного облучения снижает вероятность возникновения рецидива заболевания, поскольку после операции в организме могут остаться раковые клетки.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения рака тела матки применяется у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, являющимися противопоказаниями для выполнения хирургического лечения, а также у больных преклонного возраста, при IIIB и IIIC стадиях (распространение опухоли на влагалище, поражение параметральной клетчатки, связочного аппарата). Также лучевая терапия применяется при заболевании с факторами неблагоприятного прогноза (опухоли высокой степени злокачественности с обширным распространением).

В некоторых случаях лечение рака тела матки или рака эндометрия может быть проведено с использованием химиотерапевтических и гормональных препаратов.

Прогноз

Рак тела матки или рак эндометрия располагается на последнем месте по летальным исходам среди злокачественных новообразований женской половой сферы, так как зачастую диагностируется на начальной стадии. Во многом это связано с тем, что раннее распознавание данного заболевания не требует сложных методов обследования.

Отметим, что пятилетняя выживаемость при диагнозе рак тела матки в США равна 84%, а в Европе — 77%.

Профилактика рака эндометрия

Чтобы вовремя диагностировать рак тела матки, женщинам в любом возрасте необходимо систематически наблюдаться у акушера-гинеколога и проходить гинекологический осмотр не реже одного раза в год.

Для снижения риска развития рака тела матки или рака эндометрия целесообразно:

• снижение избыточной массы тела и устранение нарушений углеводного обмена;
• физическая активность и разумная диета (они благотворно влияют на гормональный и углеводный обмены в организме женщины);
• использование комбинированных оральных контрацептивов;
• лечение гормональных нарушений, которые приводят к избыточной выработке гормонов эстрогенов (гиперэстрогения);
• наблюдение за женщинами, использующими заместительную гормонотерапию в постменопаузе, и за больными раком молочной железы, длительно принимающими препарат тамоксифен.

Отметим, что при избытке массы тела риск возникновения рака тела матки ниже у тех женщин, которые ведут физически активный образ жизни. При этом риск заболеть возрастает у тех женщин, которые ведут малоподвижный/сидячий образ жизни.

Литература.

1. Артымук Н.В. Молекулярно-генетические аспекты рака эндометрия у женщин с нейроэндокринными нарушениями / Н.В. Артымук // Сибирский онкологический журнал.– 2007. – Приложения №1. – С.5-8.
2. Берштейн Л.М. и др. Ожирение и особенности рака эндометрия: меняется ли что-нибудь с годами? //Вопросы онкологии. – 2015. – Т.61.- №4. – С 575-579.
3. Бохман Я.В. Рак тела матки / Я.В. Бохман. – Кишинев: Штиинца, 1972 – 218 с.
4. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — Л.: Медицина, 1989. — С. 275-340.
5. Гавриш Ю.Е. Рак тела матки у женщин старшего возраста: в чем особенности / Ю. Е. Гавриш, И. В. Берлев, А. С. Артемьева // Опухоли женской репродуктивной сферы. – 2017, — т.13, №2. С. 56-60.
6. Гордиенко В.П. Рак репродуктивных органов у женщин Дальневосточного федерального округа / В.П. Гордиенко, С.Н. Леонтьева, Т.Н. Коробкова // Сибирский онкологический журнал. – 2020 – 19(3). – С. 23–37.
7. Дикарева Е.Л. Результаты успешного  лечения  злокачественных  новообразований тела  матки  у  пациентов  с  отягощенным  коморбидным  статусом (клинические  случаи) / Е.Л.Дикарева, И.Е. Говоров, Э.В. Комличенко, Т.М. Первунина, Е.А. Ульрих // Вопросы онкологии. – 2020. – т. 60, № 6. – С. 659-666.
8. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 16 с.
9. Каприн А.Д. Комбинированный подход в хирургическом лечении рака эндометрия у больных с морбидным ожирением / А.Д. Каприн, Е.Г. Новикова, С.В. Анпилогов, В.В. Попов, Д.С. Баскаков // Сибирский онкологический журнал. – 2020. – 19(1). – С. 15–21.
10. Кишкина А.Ю. Структурные особенности метаболического синдрома: клинико-эпидемиологические аспекты. Взаимосвязь с пролиферативными процессами и раком эндометрия / А.Ю. Кишкина, Л.А. Коломиец, Н.В. Юнусова // Вопросы онкологии. – 2019. – т. 65, № 4. – С. 488-497.
11. Лактионов К.П. Метаболический синдром и рак органов репродуктивной системы (обзор литературы) / К.П. Лактионов Л.О. Николаенко, А.И. Беришвили // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2014. – №2. – С56-58.
12. Лактионов К.П. Метаболический синдром и рак органов репродуктивной системы (обзор литературы) / К.П. Лактионов Л.О. Николаенко, А.И. Беришвили. // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2014. – №2. – С56-58.
13. Мельникова Н. С. Патологические процессы эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста: клинико-морфологические особенности: дис. …канд. мед. наук / Н.С. Мельникова. – М. : би, 2016 – 128 с.
14. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии): Руководство для врачей / В.М. Мерабишвили, изд. вт., доп., часть I. – СПб. : 2015. –:с. 223.
15. Нечушкина В.М. Эволюция лечения рака тела матки / В.М Нечушкина, К. Ю. Морхов, В. В. Кузнецов // Злокачественные опухоли. – 2016. – № 4, спецвыпуск 1. – С. 92–98.
16. Одинцова И.Н. Эпидемиологические аспекты основных локализаций гинекологического рака в Томской области / И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, Л.В. Пикалова, Л.А. Кудяков // Сибирский онкологический журнал – 2017. – № 16 (5). – с. 48–54.
17. Портнова Н.В. Диагностика рака тела матки при диспансерных профилактических обследованиях / Н.В. Портнова, Ю.А. Полякова, М.Ю. Байцур // Врач. – 2012, №8. – С. 64-67.
18. Распространенность и варианты метаболического синдрома у пациентов с абдоминальным ожирением — жителей Санкт-Петербурга / О.Д. Беляева и др. // Артериальная гипертензия. – 2012. – т.18, №3. – С. 235-242.
19. Россия в цифрах. 2019: Краткий статистический сборник. М. : би, 2019. – 549 с.
20. Чиссов В.И., Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – М., 2009 – 255 с.
21. Bakkum-Gamez J.N., Gonzalez-Bosquet J., Laack N.N. et al. Current issues in the management of endometrial cancer. Mayo Clin Proc. 2008 Jan;83(1):97-112.
22. Cusimano M.C., Simpson A.N., Dossa F. et al. Laparo-scopic and robotic hysterectomy in endometrial cancer patients with obesity: a systematic review and meta-analysis of conversions and complications. Am J Obstet Gynecol. 2019 Nov;221(5):410-428.
23. Chen L., Liu X., Li M. et al. A novel model to predict cancer specific survival in patients with early-stage uterine papillary serous carcinoma (UPSC). Cancer Med. 2020 Feb;9(3):988-998.
24. Zhang Y, Liu Z, Yu X, et al. The association between metabolic abnormality and endometrial cancer: a large case-control study in China. Gynecol Oncol. 2010; 117(1):41-6.
25. Zyła M., Nowinska-Serwach A., Nowak M., Stetkiewicz T., Wilamowska A., Szpakowski A., Litwinska E., Baum M., Kajdos M., Rycel M., Wilczynski M., Wilczynski J.R. The use of panniculectomy in morbidly obese patients undergoing gynecological surgery. Neuro Endocrinol Lett. 2014; 35(2): 98–103.
26. Panici P. B., Basile S., Giovanna М. et al. Secondary analyses from a randomized clinical trial: age as the key prognostic factor in endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 2013;210, Issue 4:363.