В рамках международного онкологического форума «Белые ночи» 2021 на сессии для пациентов Павел Иванович Крживицкий, к.м.н., заведующий отделением радионуклидной диагностики, научный сотрудник, доцент НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, представил доклад о радионуклидной диагностике. Информация позволит пациентам лучше понимать термины, которые используют врачи-радиологи при общении с больными.

Что такое ядерная медицина?

Мы часто слышим с экранов телевизоров словосочетание «ядерная медицина», но что же это такое? В первую очередь — это раздел медицины, основанный на применении радиофармпрепаратов. Ядерная медицина состоит из двух частей – радионуклидной диагностики и радионуклидной терапии. Я расскажу о радионуклидной диагностике, — начал свой доклад к.м.н. Павел Иванович Крживицкий.

Радионуклидная диагностика – это область медицины, связанная с получением изображений на основе использования радиоактивных веществ, испускающих гамма-кванты. В основе радионуклидной диагностики лежит принцип «меченных атомов».

Изображения в лучевой и радионуклидной диагностике

Чем изображения радионуклидной диагностики отличаются от изображений лучевой диагностики? Лучевая диагностика — это визуализация изменений рентгеноморфологии, что больше относится к морфологической структуре или анатомии. С помощью радионуклидной диагностики специалисты видят физиологические или патофизиологические изменения, которые происходят в организме на клеточном уровне.

Что такое радиофармпрепарат и радионуклид?

Радионуклиды – это изотопы химического элемента, которые достигают своего стабильного состояния с помощью радиоактивного распада, в результате чего рождается гамма-квант. Во время проведения радионуклидной диагностики фиксируется именно гамма-квант.

Радиофармпрепарат (РФП). Любую молекулу, которая принимает участие в жизнедеятельности организма, можно пометить радионуклидом. Именно это и будет называться радиофармпрепарат. РФП могут использоваться как для диагностики, так и для лечения болезней.

Безопасны ли радиофармпрепараты? Дозировка РФП

— Один кубик сахара, который мы кидаем в чай – это 3 тысячи микрограмм сахарозы или 200 тысяч кристаллов. Доза фтордезоксиглюкозы (ФДГ), которую используют при ПЭТ-КТ исследовании, на одного пациента составляет 3 микрограмма, то есть одна пятая кристалла. Мы применяем такие микроконцентрации радиофармпрепаратов, чтобы у пациента не возникало фармакологических эффектов, например, аллергических реакций. Таким образом мы обеспечиваем безопасность обследований, — пояснил Павел Иванович Крживицкий.

Основные РФП используемые для ОФЭКТ-КТ в онкологии

На сегодняшний день существует около 12 радиофармпрепаратов для ОФЭКТ-КТ, каждый из них отвечает определенным целям. Например, в исследовании скелета (остеосцинтиграфии) необходимы меченные фосфаты.

Основные РФП используемые при ПЭТ-КТ в онкологии

Линейка РФП для ПЭТ-КТ еще шире. Однако чаще всего применяется фтордезоксиглюкоза, она позволяет точно диагностировать и контролировать эффективность лечения около 90% онкологических заболеваний.

Как проходит радионуклидное исследование? Методика

Радионуклидная диагностика включает в себя две составляющие – введение радиофармпрепарата и использование гибридных и специализированных технологий.

Сначала пациенту всегда вводится радиофармпрепарат. Чаще всего это внутривенная инъекция, хотя, бывают и другие способы введения, например – вентиляционная сцинтиграфия, то есть пациент вдыхает РФП, который находится в баллончике в газообразном состоянии. После введения происходит распределение препарата в организме. Далее специалист детектирует, то есть определяет, в какой части тела присутствуют или отсутствуют нарушения физиологического или патофизиологического процесса, — разъяснил Павел Иванович Крживицкий.

Методы радионуклидной диагностики

Методы радионуклидной диагностики различаются по типу радионуклида, включенного в метку. Если радионуклид при каждом распаде испускает один фотон — это однофотонные методы, например сцинтиграфия, ОФЭКТ, ОФЭКТ-КТ. Если радионуклид при каждом распаде испускает позитрон, который потом встречается с электроном и дает нам два фотона – это позитронно-эмиссионные методы, например ПЭТ, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ, — объяснил Павел Иванович Крживицкий.

Однофотонные методы исследования (радионуклид при каждом распаде испускает один фотон):

• Сцинтиграфия
• ОФЭКТ (SPECT)
• ОФЭКТ-КТ (SPECT-CT)

Позитронно-эмиссионные методы исследования (радионуклид при каждом распаде испускает позитрон, который путем аннигиляции с электроном образуя два фотона):

• ПЭТ
• ПЭТ-КТ (PET-CT)
• ПЭТ-МРТ (PET-MRI)

Методы лучевой диагностики

Анатомические методы лучевой диагностики:

• Рентгенография и компьютерная томография (как ее производная)
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Функциональный методы лучевой диагностики:

• Сцинтиграфия;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)

Гибридные методы лучевой диагностики (сочетание функциональных и анатомических):

• ОФЭКТ-КТ,
• ПЭТ-МРТ

Задачи радионуклидной диагностики в онкологии

1. Определение степени распространенности (стадирование опухоли);
2. Выявление первичной опухоли в сложных случаях;
3. Выявление рецидивов;
4. Оценка эффективности противоопухолевой терапии;
5. Первичная диагностика опухолевого процесса;
6. Дифференциальная диагностика;
7. Определение функционального состояния органов и систем в пред- и постоперационном периоде;
8. Планирование радиотерапии и радионуклидной терапии.

Какая аппаратура используется для радионуклидной диагностики?

Стандартная аппаратура:

• Однофотонный эмиссионный компьютерный томограф (ОФЭКТ), применяется для сцинтиграфии.
• Гибридный томограф, сочетает в себе методы радионуклидной и рентгеновской компьютерной томографии (ОФЭКТ-КТ и ПЭТ-КТ).

Специализированные гамма-камеры камеры

В диагностике онкологических заболеваний могут применяться специализированные камеры. Например, камеры для молекулярной визуализации молочных желез. В нашем Центре есть новая камера, оснащенная очень чувствительным цифровым детектором. Он позволяет снизить дозу радиофармпрепарата примерно в 3-4 раза и увидеть опухоль молочной железы размером около 5 мм, — отметил Павел Иванович Крживицкий.

Что такое биопсия сигнальных лимфатических узлов?

Биопсия сигнальных лимфатических узлов — это манипуляция, во время которой у пациента берется образец тканей лимфоузла и изучается на предмет наличия опухолевых клеток. Эта технология требует командной работы врача-диагноста, врача-хирурга, который проводит манипуляцию по изъятию тканей лимфоузла, и врача-патоморфолога (врача-патолога), который исследует образец с помощью микроскопа и других специальных приборов. В 90% данная биопсия проводится с радионуклидной визуализацией и с радионуклидной меткой сигнального лимфатического узла.

Как проводится биопсия?

—Так же, как и при остальных методах радионуклидной диагностики, пациенту вводится РФП, однако в данном случае он вводится интратуморально, то есть внутрь опухоли, или перитуморально, то есть в область вокруг опухоли. Лимфоток, который идет от опухолевого очага, распределяет препарат в лимфатический узел. После этого хирург с помощью гамма-щупа находит этот узел и удаляет, а патоморфолог определяет, есть ли в лимфоузле метастатическое поражение или нет, — объяснил процесс Павел Иванович Крживицкий.

Что такое молекулярная визуализация молочных желез (маммосцинтиграфия)? Кому она показана?

Радионуклидная диагностика настолько чувствительна, что позволяет оценить изменения в организме на молекулярном уровне. Когда диагноз рак молочной железы невозможно установить с помощью маммограммы, на помощь приходит маммосцинтиграфия, которая проводится с помощью специальной гамма-камеры. Она позволяет обнаружить опухоль даже в самых сложных случаях. Она также может применяться у женщин, которые носят силиконовые протезы.

По данным исследований, комбинирование двух методов — маммографии и молекулярной визуализации — позволяет выявлять рак молочных желез в 4 раза чаще по сравнению с выполнением только одной маммографии.

Основные показания к исследованию Molecular Breast Imaging (Молекулярная визуализация молочных желез):

• Ранняя диагностика у больных без установленного онкологического диагноза с «плотными» железами на маммограммах (по данным исследований около 30-40% женщин могут иметь «плотную» железу при маммографии)
• Диагностика рецидивов рака после органосохраняющих операций
• Все спорные случаи на маммограммах и МРТ молочных желез
• Оценка эффективности лечения

Радиационная безопасность

Пациенты часто задают вопросы о радиационной безопасности исследований.

Стоит отметить, что все люди подвержены радиации от естественных источников:

• космические лучи;
• гранитные набережные;
• изотопы, содержащиеся в пище;
• земные породы.

От естественных источников человек ежегодно получает дозу 3 микрозиверта, а от медицинского рентгеновского излучения – всего в 1,2 микрозиверта.

Для пациентов пределы доз не устанавливаются, но используются принципы обоснования: польза от назначенного исследования должна превышать все риски.

Кому противопоказаны методы радионуклидной диагностики?

Поскольку радионуклидные исследования связаны с введением радиофармпрепаратов, они не рекомендуются беременным и кормящим женщинам. Если исследование все-таки приходится на период лактации, то необходимо прекратить кормление ребенка в течение 24 часов после манипуляции. В зависимости от изотопа этот период может быть продолжительнее.

Как выбрать метод радионуклидного исследования?

Радионуклидные методы исследования чрезвычайно эффективны. При этом наиболее информативны исследования, проводимые на гибридных и специализированных аппаратах. Иными словами, ПЭТ-КТ лучше, чем ПЭТ, ОФЭКТ-КТ лучше, чем ОФЭКТ.

Также, радионуклидные исследования не проводятся без назначения врача. В силу сложности выбора исследования и вида РФП, назначение осуществляется лечащим врачом и/или врачом-радиологом. Самостоятельно назначать себе исследования и проходить их в частном порядке без назначения врача может быть опасно для пациента.