Врач ЛФК НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова рассказала о важных этапах реабилитации при раке молочной железы до операции и после нее

В результате комплексного лечения онкологического заболевания могут возникнуть осложнения,  которые имеют свои особенности. Помимо осложнений, связанных непосредственно с действием опухоли, нередко появляются побочные эффекты от проведенного лечения. Хирургическая операция, лучевая и химиотерапия сами по себе травмируют организм человека. Врач ЛФК НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Потравко Екатерина Николаевна  рассказала, как правильно подобранный курс реабилитации позволит пациенту вернуться к полноценной жизни или хотя бы улучшить состояние здоровья после тяжелой болезни.

Зачем делать упражнения перед лечением рака молочной железы?

Когда идёт речь о реабилитации, может показаться, что речь идет о пациенте, который уже прошёл хирургический этап и теперь должен пройти определённый путь, чтобы вернуть свою двигательную активность. По современной концепции реабилитация должна начинаться с момента постановки диагноза, до операции, чтобы пройти  энергозатратный процесс лечения более комфортно и эффективно.

Цель выполнения упражнений – подготовиться к лечению, сохранить мышечную ткань, выносливость и сбалансировать физическое и психоэмоциональное состояние. Важно знать, что лечебная физкультура и двигательные упражнения не влияют на метастазирование опухоли, поэтому заниматься можно и нужно без опасений. ЛФК поможет укрепить мышцы плечевого пояса и спины, чтобы после операции реабилитация прошла   быстрее и более благоприятно.

Что взять с собой в больницу?

Небольшую подушечку в форме сердца или подушки с выемками. Их используют, чтобы снизить нагрузку на область подмышечной впадины, область груди, которые после операции могут быть наиболее чувствительны. Многим пациентам такие подушки облегчают ранний послеоперационный период и помогают снизить болевые ощущения и дискомфорт. Также такая подушка будет полезна, например, при возвращении домой в автомобиле – положите её между ремнём и областью со стороны операции, чтобы минимизировать дискомфорт.

Возьмите с собой в больницу небольшую подушку или плед, чтобы положить их под руку после операции. Это поможет снизить побочные явления и профилактировать риск развития застойных явлений. Положив руку на подушку во время отдыха, можно снизить дискомфортные ощущения в послеоперационной области, которые могут возникать в некоторых случаях.

Возьмите с собой одежду свободного кроя с застёжками спереди. Также существует одежда с кармашками, в которые можно положить дренажи. Многим пациентам удобно использовать специальные дренажные сумки, в которые можно разместить дренажи и передвигаться более комфортно.

Полезным будет взять с собой небольшой мячик – текстильный или резиновый. Он должен быть мягким, не тяжёлым, чтобы с его помощью делать лёгкие кистевые упражнения.

Что нужно сделать перед операцией?

Для контроля состояния руки после операции заранее сантиметровой лентой измерьте обе руки в определенных точках. Поскольку важно начать вести дневник замеров не только руки со стороны операции, но и для сравнения её в будущем со второй – руки могут быть асимметричные (например, ведущая рука у правшей может быть больше). Размеры могут меняться и в зависимости от веса тела. Вы также можете ориентироваться на свои метки (родинки, шрамы), главное – точки замеров не должны меняться. Замерять необходимо без натяжения ленты. Запишите значения в дневник.

Обучитесь навыку диафрагмального дыхания. Это поможет перед операцией снизить уровень стресса, накануне помочь себе уснуть, нормализовать артериальное давление, а после операции в раннем периоде – улучшить функцию дыхания.

Также стоит научиться правильно вставать через бок. В случае односторонней операции подъём происходит через здоровую сторону, с опорой на здоровую руку, чтобы минимизировать болезненные ощущения со стороны, где было проведено оперативное вмешательство.

Что такое диафрагмальное дыхание?

Дыхательные упражнения полезны в процессе реабилитации. На раннем этапе важна работа с дыханием, при котором в процесс включается диафрагма (брюшное дыхание или дыхание животом). Благодаря упражнениям, снижается давление в лимфатической системе, стимулируется ее работа, улучшается дренажная функция.

Описание техники диафрагмального дыхания:

• Вдох спокойный, без усилия, осуществляется через нос, при этом передняя брюшная стенка выпячивается, живот надувается, а верхняя часть груди остается неподвижной и расслабленной.
• Выдох плавный, медленный, осуществляется через рот, через слегка сомкнутые губы (будто задуваете свечу), брюшная стенка втягивается, а воздух будто выталкивается животом, с полным мышечным расслаблением.

Вы  можете практиковать такое дыхание от 5  минут, по возможности несколько раз в день, как лежа, так и  сидя в кресле, расслабив плечи, голову и шею.

Что такое принцип возвышенного положения руки?

Для профилактики застойных явлений и улучшения пассивного лимфооттока, в положении лежа на спине, на здоровом боку или сидя, положите руку с оперированной стороны на небольшое возвышение (подушка, плед, полотенце) как показано на рисунках. Контролируйте, чтобы плечо было расслаблено и не поднималось. Вам должно быть комфортно.

Также можно придерживаться этого правила, сидя за столом или на кровати – например, положить руку на стол, на подушки рядом с собой.

Что делать, прежде чем самостоятельно сесть/встать после хирургической операции?

Лежа в кровати, для снижения головокружения, тошноты, и улучшения общего самочувствия, перед первым подъемом после операции выполните простой комплекс упражнений:

Исходное положение – лежа, ноги прямые, руки вдоль туловища.

1. Сжимайте и разжимайте пальцы рук и ног (8-10 раз).
2. Поочередно сгибайте стопы на себя и разгибайте от себя, вытягивая носок (10-20 раз).
3. Поочередно сгибайте руки в локтях (8-10 раз).
4. Примите исходное положение. Скользя пяткой по кровати, поочередно сгибайте и разгибайте ноги. При сгибании – выдох, при выпрямлении – вдох (8-10 раз в среднем темпе, без резких движений).

Что делать на следующий день после операции?

• Ходьба – отличное упражнение, которое нужно начинать делать в больнице, чтобы улучшить дренажную функцию, профилактировать застойные явления, снизить усталость и тошноту, предотвратить атрофию мышц. После операции старайтесь начинать ходить по 15-20 минут каждые 1.5-2 часа, постепенно увеличивая время ходьбы и расстояние. Ориентируйтесь на свое самочувствие – в первый день после операции, в зависимости от рекомендаций хирурга и самочувствия, вы можете начинать с нескольких минут ходьбы по палате. Не допускайте утомления.

• Простые кистевые упражнения обычно разрешено делать с первых дней после оперативного вмешательства.

Для профилактики застойных явлений выполняйте движения в кисти, лучезапястном суставе, локтевом суставе. Делайте упражнения регулярно (3 раза в день по 10-15 раз), плавно, не спеша. Обратите внимание, что рука не должна уставать, а при возникновении усталости – закончите.

Во время этих упражнений активизируется механизм мышечной помпы, который отвечает за улучшение транспорта лимфатической жидкости и помогает минимизировать риски возникновения отёчных явлений, улучшает трофику тканей.

• Также в раннем этапе будет полезным выполнение дыхательных упражнений каждые 2 часа – диафрагмальное дыхание, реберное дыхание и упражнения на шейный отдел (сгибание/разгибание, наклоны, повороты головы).

• Всем пациентам рекомендуется начинать раннее выполнение комплекса лечебной физической культуры (ЛФК) для увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне. (Клинические рекомендации РФ 2021 , Рак молочной железы)

Как правило, пока стоят дренажи, руку не рекомендуют поднимать выше уровня плеча (угол между плечом и корпусом должен быть не выше 90 градусов), но в некоторых случаях лечащий врач может рекомендовать и полное ограничение движений на раннем этапе.

Если хирург считает выполнение упражнений безопасным, то начинать их нужно с малого количества повторений – с трёх-пяти. При этом необходимо обязательно контролировать самочувствие: не должно быть болевых ощущений, резких и рывковых движений, утомления. Лёгкие тянущие ощущения возможны – это нормально, ориентируйтесь на самочувствие.

Делайте упражнения плавно, медленно, но регулярно – 2-3 раза в день по малому количеству повторений (3-5 раз).

Что делать после выписки?

Обычно на следующий день после снятия дренажей (если разрешает лечащий врач), можно начинать плавно поднимать руку выше уровня плеча.  В случае реконструктивных операций данные рекомендации дает хирург.

В течение нескольких месяцев амплитуда движений руки должна восстановиться. Если вы замечаете, что какие-то ограничения в подвижности руки остаются после трех месяцев –  необходимо обратиться за специализированной помощью. Амплитуда должна восстанавливаться постепенно, выполняйте упражнения регулярно 2-3 раза в день, без болевых ощущений. Контролируйте самочувствие, не допускайте переутомления. Продолжайте заниматься как минимум в течение года после операции, даже если вы не испытываете ограничений в движении – это важно для сохранения и поддержания качества жизни, профилактики отсроченных осложнений нарушения движения.

Что такое мобилизация шва?

Вы можете испытывать дискомфорт, нарушение чувствительности, прикасаясь к коже в области разрезов (их может быть несколько) после операции, однако со временем важно добиться эластичности и мобильности шва. Движение кожи поможет улучшить циркуляцию крови и смягчит ткани, снизит риск возникновения вторичных нежелательных явлений.

Не начинайте делать массаж рубцов, пока разрез полностью не заживет – шов должен быть сухой, без корочек и воспалительных процессов, дренажи должны быть убраны (не раньше четырех недель после операции). Зона рубца сначала может быть онемевшей или чрезмерно чувствительной, возможен небольшой дискомфорт – эти ощущения являются нормальными после операции и со временем должны пройти. Для помощи себе вы можете начинать с легкого поглаживания этой области и привыкания к прикосновениям. Не стоит воздействовать на область ареолы соска, гипертрофические и келоидные рубцы (возвышающиеся над кожей).

Чтобы сделать массаж, положите два пальца на шов и осторожно подвигайте основание рубца во всех направлениях по всей длине шва. Важно не гладить кожу, а бережно сдвигать. Переместите пальцы на 2-5 см в каждом направлении от шва и повторите движение. Не сжимайте ткани молочной железы, не давите и не трите. Массаж можно делать как с гипоаллергенным кремом, так и без него, чистыми руками. Делайте такой массаж 1 раз в день в течение 5 минут.

Что такое синдром подмышечной паутины?

Синдром подмышечной паутины является распространенным состоянием. Может визуализироваться и ощущаться как пальпируемый «канат» под подмышкой, а также может спускаться ниже – до запястья.

Справиться с этим эффектом помогает лечебная физкультура, упражнения на растяжку и улучшение подвижности плечевого сустава, мобилизация шва, мануальная терапия и мануальный лимфодренажный массаж.

Почему возникает онемение и чувство тяжести в послеоперационной области?

После операции вы можете ощущать некоторое стеснение и тяжесть в области груди и подмышечной впадине. Это нормально, постепенно стянутость должна уменьшаться по мере выполнения упражнений. Если этого не происходит в течение длительного времени, обратитесь к врачу.

Многие женщины могут испытывать жжение, покалывание, онемение или болезненность в области вмешательства (области подмышечной впадины, руки со стороны операции в области плеча). Это связано с тем, что во время операции может происходить некоторое повреждение нервов, отвечающих за чувствительность в этом регионе. Эти ощущения могут усилиться через несколько недель после операции, однако со временем, обычно их проявления уменьшаются или же исчезают.  Продолжайте делать упражнения, если не заметите усиления болезненности (если это произойдет, сообщите об этом своему врачу.) Иногда аккуратное легкое поглаживание этой области рукой или мягкой тканью может помочь сделать этот регион менее чувствительным, однако не допускайте сильного трения и усиления кровотока в этой области.

Профилактика отёка (лимфедемы)

Отечность верхней конечности в течение месяца после операции является нормальным явлением, которое через некоторое время  регрессирует.

Лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов), лучевая терапия, индекс массы тела больше 30 – увеличивают риски возникновения лимфатического отека.

Лимфедема может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и через несколько лет после операции или лучевой терапии. У 80% пациенток, согласно статистике, она возникает в течение первых 3 лет после операции, однако риск сохраняется на протяжении всей жизни.

Если вы замечаете, что послеоперационный отёк не сходит или, наоборот, возник, обратитесь за помощью к специалистам – для лечения лимфедемы существуют специальные процедуры, не дающие отеку увеличиваться, чем раньше начато лечение – тем лучше результат. Определить отек можно, сверяясь с данными в дневнике самозамеров (которые вы сделали перед операцией), также обращайте внимание на сосудистый рисунок подкожных вен (из-за начавшегося отека он может пропасть).

Для профилактики лимфедемы необходимо минимизировать риски повреждения кожи (не допускайте инъекций на стороне операции, царапин, укусов насекомых – при их возникновении желательно обрабатывать неспиртовым раствором антисептика), следить за увлажненностью кожных покровов – ежедневно использовать увлажняющие крема. Избегайте усиления кровотока в конечности (классические массажи, бани, горячие ванны, проруби), травм конечности (падения, переломы), статических нагрузок на руку (не толкать и не тянуть тяжелое, не опираться, не находиться долго в неподвижном положении).

Правильно подобранная динамическая физическая нагрузка помогает работе лимфатической системы, однако любой вид нагрузки (спорт, уборка дома, сад) желательно выполнять в правильно подобранном (после консультации со специалистом)  компрессионном рукаве для профилактики развития лимфатического отека.

Профилактика побочных явлений при лучевой терапии

1. За несколько недель до начала лучевой терапии начните увлажнять область будущего облучения, чтобы минимизировать риски побочных реакций со стороны кожных покровов. Для этого используйте гипоаллергенный увлажняющий крем.
2. Ухаживайте за кожей зоны облучения весь период терапии (рука, грудь, подмышка, спина) с помощью увлажняющих питательных гипоаллергенных кремов. Утром принимайте душ, смывая крем – на процедуру необходимо приходить с чистой кожей!
3. Избегайте воздействия солнечных лучей на зону, подверженную лучевой терапии.
4. Не используйте в облучаемой зоне грубые мочалки, мойтесь в теплой воде, не создавайте резких перепадов температуры.
5. Исключите одежду, которая может вызвать трение в области облучения и создавать излишнее давление.
6. Ежедневно выполняйте легкую гимнастику, направленную на подвижность грудного отдела, упражнения для поддержания амплитуды движений плеча, а также общую суставную, пальчиковую и дыхательную гимнастики.
7. Рекомендуется ежедневная двигательная активность умеренной интенсивности от 30 минут – ходьба, езда на велосипеде, скандинавская ходьба.
8. Придерживайтесь сбалансированного питания, употребляйте достаточное количество белка (белок – строительный материал).
9. Используйте рукав круговой вязки для профилактики развития лимфатического отека (после консультации со специалистом).

Физическая активность после лечения

Согласно рекомендациям ВОЗ, рекомендуется стремиться к достаточной физической активности:

• Уделяйте от 150 до 300 минут в неделю аэробным физическим нагрузкам средней интенсивности (быстрая ходьба, скандинавская ходьба, плавание, легкий бег).
• Выполняйте упражнения с отягощениями не менее 2 раз в неделю – не менее 2 подходов по 8-15 повторений, включающие упражнения для основных групп мышц. Если вы раньше никогда не занимались, то лучше начинать под присмотром специалиста. Однако вы можете без ограничений начать низкоинтенсивную аэробную программу, такую как ходьба или легкая растяжка с медленным увеличением интенсивности.
• Следует сократить продолжительность малоподвижных периодов, выполнять упражнения на равновесие.

По подбору уровня вашей индивидуальной физической активности проконсультируйтесь со специалистом.

С чего начать заниматься физической активностью?

• Любая активность лучше, чем ничего: если вам трудно заниматься 150 минут в неделю,  то начните с того, что постарайтесь сократить время, которое вы проводите, сидя или бездействуя. Начинайте с небольших нагрузок, постепенно увеличивая их интенсивность и частоту в комфортном режиме.
• Занимайтесь тем, чем нравится. Намного легче поддерживать активность, если вы не делаете это через силу, а наоборот черпаете в этом вдохновение.

Помните, что никогда не поздно начать. Даже небольшое увеличение физических нагрузок пойдет на пользу вашему здоровью.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации Ассоциация онкологов России Рак молочной железы.
2. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA. 2005 May 25;293(20):2479-86. doi: 10.1001/jama.293.20.2479. PMID: 15914748.
3. Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. Cheville AL, Tchou J. J Surg Oncol. 2007 Apr;95(5):409-18.
4. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2017;3(7):961–968. doi:10.1001/jamaoncol.2016.6914.
5. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, Demark-Wahnefried W, Galvão DA, Pinto BM, Irwin ML, Wolin KY, Segal RJ, Lucia A, Schneider CM, von Gruenigen VE, Schwartz AL; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010 Jul;42(7):1409-26. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181e0c112.
6. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, Prieto Merino D, Mayoral del Moral O, Cerezo Téllez E, Minayo Mogollón E BMJ. 2010;340:b5396. Epub 2010 Jan 12.
7. WHO guidelines on physical activity and sedentary behavior.