Рак печени: диагностика, лечение, профилактика

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – это рак печени, то есть злокачественная опухоль, которая образуется из клеток печени. На ГЦК приходится 90 % всех первичных опухолей печени. Бессимптомное течение и невосприимчивость к химиолучевой терапии делает заболевание проблемой для здравоохранения всего мира. При этом и заболеваемость, и смертность продолжают неуклонно расти.

Статистика

Мужчины болеют раком печени в 2–3 раза чаще, чем женщины. Согласно статистике ВОЗ, средняя общемировая заболеваемость в 2020 году составила 14,1 случая на 100 тысяч у мужчин и 5,2 на 100 тысяч у женщин. Среди мужского населения рак печени занимает пятое место после рака лёгкого, простаты, колоректального рака и рака желудка, при этом занимает второе место после рака легкого в структуре смертности от онкологических заболеваний.

Россия находится на 17-м месте в мире по количеству новых случаев рака печени: 3,46 на 100 тысяч человек, что почти в три раза меньше среднего мирового значения (9,5 на 100 тысяч жителей). Но за последние десять лет в нашей стране заболеваемость раком печени увеличилась почти на треть. В подавляющем большинстве случаев заболевание обнаруживали на III–IV стадии. При этом 2/3 пациентов умерли в течение одного года после постановки диагноза.

Факторы риска развития рака печени

Гепатоцеллюлярная карцинома практически всегда развивается на фоне хронических заболеваний печени, причины которых хорошо известны:

• гепатит B;
• гепатит C;
• цирроз;
• алкогольная зависимость;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• токсические повреждения печени (например, отравление афлатоксинами или аристохолиевой кислотой, действие винилхлорида, стероидных гормонов).

Также к факторам риска возникновения рака печени относят сахарный диабет, лишний вес и возраст от 50 лет (особенно для мужчин). К возможным причинам относят употребление табака и применение анаболических стероидов.

Однако в 25 % случаев гепатоцеллюлярная карцинома развивается на фоне отсутствия этих факторов.

Профилактика рака печени

Исходя из факторов риска развития рака печени, профилактика и своевременное лечение вирусных гепатитов В и С, отсутствие вредных привычек, регулярная физическая активность и правильное питание существенно снижают риск развитие этого заболевания.

Симптомы

Диагностика рака печени

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – наиболее оптимальный метод скрининга ГЦР. Метаанализ 19 исследований показал, что общая чувствительность УЗИ для диагностики рака печени составляет 94 %. Но на ранней стадии заболевания чувствительность метода значительно снижается – до 63 %.

Ультразвуковое исследование в качестве метода скрининга рака печени имеет ряд преимуществ: доступность, безопасность для пациентов и медицинских работников. Этот метод неинвазивен и комфортно воспринимается больными. Также УЗИ эффективно выявляет другие осложнения цирроза: субклинический асцита тромбоз воротной вены.

Вместе с тем ультразвуковая диагностика ГЦР на фоне цирроза достаточно сложна, в особенности у пациентов с очень грубой эхо-структурой печени, что усложняет определение маленьких узлов ГЦР. Поэтому эффективность УЗИ для диагностики рака печени зависит от опыта специалиста лучевой диагностики и качества аппарата.

Контрастная сонография (CEUS) не показала преимуществ при проведении диагностики и сейчас не рекомендуется к применению.

МСКТ или МРТ в качестве рутинного метода скрининга рака печени признаны экономически нецелесообразным из-за большого числа ложно-положительных результатов.

Но МСКТ или МРТ с использованием контрастных препаратов являются стандартом диагностики этого заболевания.

При проведении МСКТ или МРТ с внутривенным контрастированием крупные узлы опухоли в цирротической печени отличаются выраженным контрастным усилением в артериальную фазу и быстрым «вымыванием» контрастного препарата в портальную фазу. Наличие двух данных признаков считается достаточным для постановки диагноза.

Гепатоцеллюлярный рак – единственная злокачественная опухоль, при которой проведение биопсии и получение гистологического заключения не является обязательным, в случае наличия цирроза печени. Однако в 70% случаев при выявлении узлов диаметром 10–20 мм для их верификации требуется выполнение биопсии.

Исследование онкомаркеров в крови (альфа-фетопротеина) как самостоятельный метод скрининга не используется, при этом он может дополнять УЗИ.

Таким образом, скрининг рака печени у пациентов группы риска должен проводиться 1 раз в 6 месяцев с использованием УЗИ ± АФП. При этом любое образование диаметром ≥10 мм, выявленное по данным УЗИ и не являющееся однозначно доброкачественным, должно расцениваться как ГЦР, даже если уровень АФП в пределах нормы.

Пациент должен незамедлительно направляться в специализированное медицинское учреждение для дополнительной диагностики и установки окончательного диагноза.

Лечение

Методы лечения рака печени делят на системные и локальные.

Методы локального лечения (эффективны только на ранних стадиях заболевания):

• трансплантация печени,
• резекция печени,
• чрескожная энергетическая абляция (ЧЭА): радиочастотная абляция, микроволновая абляция и криоабляция,
• трансартериальная химиоэмболизация печени (ТАХЭ),
• стереотаксическая лучевая терапия (только в случае наличия противопоказаний к вышеперечисленным методам лечения).

 Наиболее эффективными методами лечения ГЦР на ранних стадиях являются хирургические (резекция и трансплантация печени) и рентгенохирургические (чрескожная энергетическая абляция и трансартериальная химиоэмболизация). За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в развитии этих методов лечения, что позволило существенно увеличить выживаемость пациентов с очень ранней, ранней и промежуточной стадиями ГЦР согласно классификации BCLC.

У 60 % пациентов рак печени выявляется на поздних стадиях и часто на фоне распространенного метастазирования, когда применение хирургических методов лечения становится уже невозможным.

Таргетная и иммунная терапия при раке печени

Данные методы в ряде случаев позволяют на время придать опухолевому процессу характер хронических болезней. При этом у пациента может сохраняться приемлемое качество жизни.

За последние 10 лет большие надежды в лечении рака печени возлагаются на иммунотерапию.

В частности, применение ингибиторов анти-PD-1 и анти-PD-L1. Цель препарата – активация собственного иммунитета пациента для борьбы с опухолью.

Опухолевые клетки могут маскироваться под нормальные, вырабатывая особые белки, которые делают их невидимыми для иммунокомпетентных клеток организма. Иммуноонкологические препараты блокируют такие белки, позволяя иммунной системе распознать клетки опухоли.

Также обнадеживают и результаты использования комбинации иммуноонкологических и таргетных препаратов, а также комбинации иммунотерапевтических препаратов с разными механизмами действия (например, анти-PD-L1 + анти-CTLA агенты).

Например, комбинация ингибитора PD-L1 и моноклонального антитела, которое замедляет рост новых сосудов в опухоли, сейчас рассматривается как прорыв в лечении распространенной ГЦК, увеличивающий общую и безрецидивную выживаемость.

Поиск стратегий лечения рака печени продолжается. Одним из перспективных направлений считается CAR-T-терапия, но этот метод доступен пока только в рамках клинических исследований.

Он заключается в том, что из организма пациента извлекают иммунные клетки (лимфоциты) и учат их распознавать конкретные мишени на поверхности клеток опухоли, чтобы формировать собственный противоопухолевый иммунитет.

Прогноз

Если в момент постановки диагноза размер опухоли:

• до 2 см – 5-летняя выживаемость после лечения достигает 80–90 %,
• до 5 см — 70 %,
• если рак распространился на сосуды или близлежащие лимфоузлы, то выживаемость в течение года составляет лишь 25 %.

К сожалению, в России на 1–2 стадиях (опухоль до 5 см) заболевание выявляется лишь в 14,2 % случаев. В подавляющем большинстве случаев ранее выявление гепатоцеллюлярной карциномы – результат заботы самого пациента. Не более 10 % случаев, когда рак печени возникает на фоне здорового органа.

Список литературы:

Reig M., Forner F., Rimola J.,  Ferrer-Fàbrega J., Burrel M., Garcia-Criado Á., Kelley R.K., Galle P.R., Mazzaferro V., Salem R., Sangro B., Singal A.G., Vogel A., Fuster J., Ayuso C., Bruix J. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022 Mar;76(3):681-693. doi: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.

Бредер В.В., Базин И.С., Виршке Э.Р., Балахнин П.В., Косырев В.Ю., Ледин Е.В. Медведева Б.М., Моисеенко Ф.В., Мороз Е.А., Петкау В.В., Покатаев И.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 ( том 12 ). 389–451. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2022-12-3s2-389-451.

Питкевич М.Ю., Бредер В.В., Косырев В.Ю., Джанян И.А. Критерии отбора пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой для трансплантации печени. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2022. № 1 (7). С. 50-56.

Кармазановский Г.Г., Шантаревич М.Ю. Обзор международных клинических рекомендаций и результатов клинических исследований по диагностике гепатоцеллюлярного рака за 2014-2020 годы. Анналы хирургической гепатологии. 2021. Т. 26. № 1. С. 12-24.

Хайцман Д.М., Погребняков И.В., Виршке Э.Р., Трофимов И.А., Францев Д.Ю., Джанян И.А., Бредер В.В., Долгушин Б.И. Обзор классификаций промежуточной стадии гепатоцеллюлярной карциномы. Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. 2021. Т. 4. № 1. С. 53-64.

Балахнин П.В., Шмелев А.С., Шачинов Е.Г., Малькевич В.И. Этиология, скрининг и ранняя диагностика гепатоцеллюлярного рака: Успехи и новые вызовы, связанные с эпидемией ожирения. Практическая онкология. 2019. Т. 20. № 3. С. 179-202.

Балахнин П.В., Шмелев А.С., Шачинов Е.Г. Роль хирургических технологий в лечении вирус-ассоциированных опухолей на примере гепатоцеллюлярного рака. Практическая онкология. 2018. Т. 19. № 4. С. 348-377.