«99 процентов работы патологоанатома — это прижизненная диагностика». Заведующая патологоанатомическим отделением НМИЦ онкологии им. Петрова Анна Сергеевна Артемьева — о тайнах профессии

Роль патоморфолога в лечении рака огромна. Правильная постановка диагноза зависит от грамотного исследования образцов опухолевых тканей. Без морфологического диагноза врач-онколог не сможет подобрать подходящий для конкретной опухоли вид лечения. О том, зачем изучать опухоли под микроскопом и по каким признакам определяются виды и стадии рака, рассказала патологоанатом Анна Сергеевна Артемьева.

Анна Сергеевна Артемьева — заведующая патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей, кандидат медицинских наук, доцент отдела учебно-методической работы.

Это специальность субъективная

– Можно стопроцентно диагностировать рак без гистологического исследования, то есть без специального исследования патологии тканей и клеток?

– Нет, стопроцентно нельзя. На сегодняшний день гистология — это самый точный метод диагностики. Хотя и у него есть свои ограничения, особенно если речь идет об исследовании биопсийного материала (не целиком опухоли, а ее участка). Во-первых, это малый объем материала. А во-вторых, и это самая большая проблема, когда встречается опухоль гетерогеннного строения, то есть когда в разных частях опухолевого узла опухоль выглядит по-разному и разные участки имеют разное влияние на прогноз. А мы имеем дело с маленьким объемом материала из одного такого участка. Это может не позволить в ряде случаев поставить точный диагноз либо, суждение патолога может не биться с течением заболевания. Если у нас нет сопутствующей информации — клиники, рентгена, других дополнительных методов исследования — это может приводить к неверной интерпретации тех данных, которые мы видим.

– Что в таком случае делать? Когда, например, по заключению патоморфолога началось лечение, которое не дает ожидаемый в данном случае ответ.

– Это главная причина, почему специалисты работают в мультидисциплинарных командах. Именно анализ совокупности данных, полученных их разных источников разными методами, приближает нас к истине.

Патоморфолог — специальность субъективная. Потому что все методы, основанные на визуальном анализе, субъективны. Кроме того, способность людей вербализировать то, что они видят, тоже разная. Постаналитический этап исследования часто недооценивается. А это тот вопрос, каким образом клиницисты интерпретируют то, что написано в диагностических заключениях. Коммуникация позволяет устранить ряд нюансов, которые связаны с субъективным восприятием, а с другой стороны позволяет обсудить возможности и ограничения диагностических методов в каждой конкретной ситуации. Потому что узел в 7 см это одна степень убежденности в диагнозе, а если у тебя всего три клетки — это уже совсем другая степень убежденности.

Есть опухоли, которые можно увидеть только раз в жизни

– Расскажите, что врач-онколог видит, когда он получает результаты морфологического исследования? Почему это так важно?

– Онколог видит диагноз. Хотя и это спорное утверждение, потому что диагноз пишет врач-клиницист. Но основополагающим в диагнозе является нозология или гистологический вариант опухоли. На нем строится все планирование лечения. Но помимо нозологии и гистологии, онколог еще получает целый ряд морфологических факторов — прогноз и ответ на терапию, то что сегодня называют предиктивными факторами. Задача патоморфолога — определиться с нозологией и теми параметрами, которые мы можем на своем уровне оценить и которые сопряжены, так или иначе, с течением заболевания либо с его ответом на те или иные виды терапии. Сюда относятся в том числе стадия заболевания. Стадирование — одна из функций, которую осуществляет врач-патологоанатом при исследовании большого объема материала, когда опухоль удалена целиком.

– По каким признакам определяются стадии рака?

– Базовые принципы одинаковые. Это размер первичной опухоли или распространение опухоли по слоям органа в случае если это полый орган, который имеет слоистое строение. А дальше смотрим, есть ли метастазы в региональные лимфатические узлы и есть ли отдаленные метастазы. То есть базовые принципы сходные, а сама раскладка по стадиям зависит от конкретной локализации.

Существуют опухоли, которые имеют определенный характер распространения в организме. Есть опухоли, которые «любят» метастазировать в определенные места. К примеру, опухоли легкого чаще дают метастазы в кости и головной мозг. Опухоли толстой кишки — в печень. Опухоли предстательной железы — в кости.

– Можно теоретически посчитать вероятность появления метастазов для какого-то конкретного органа?

– Посчитать для конкретного пациента мы не можем, но мы можем оценить риск вторичных изменений или метастазов. Дело в том, что мы оперируем данными коллективной статистики, коллективного прогноза. У нас есть большие выборки, это тысячи пациентов, у которых есть определенного размера новообразования на момент выявления либо определенное течение заболевания. В результате чего строится некий прогноз о том, что если человек попал в какую-то стадию или группу, то вероятность благоприятного течения или вероятность выжить в течение пяти лет у него такая-то. Индивидуальный прогноз для конкретного пациента никто сделать не может. Инструмента для этого еще не придумано.

– Берут ли диагностические биопсии из головного мозга и сердца?

– Стереотаксическая биопсия новообразований головного мозга выполняется, но необходимо иметь определенный арсенал оборудования. Но технически это возможно. Из сердца тоже берут, но сердце очень редко является мишенью для метастазов и/или первичной опухоли.

– А бывает, что надо быстро понять, что происходит? Бывают срочные биопсии?

– Да, есть так называемые интраоперационные срочные исследования. Весь смысл обработки гистологического материала в том, чтобы его обезводить, обезжирить и уплотнить, в результате изготовив очень тонкий срез. Толщина среза на стекле 4-5 микрон. Но в ряде случаев, к примеру, во время операции, в течение 20 минут, нам надо срочно посмотреть, что происходит с опухолью. Для того, чтобы материал уплотнить, его надо заморозить. Но такое шоковое замораживание нарушает клеточные структуры. Это существенно снижает разрешающую способность метода. Поэтому в рутинной диагностике такие срочные (замороженные) биопсии не используют.

– Сколько времени занимает биопсия?

– Сроки довода до стекла зависят от размера фрагмента. Если этап анализа не занимает много времени, результаты биопсии будут готовы в течение суток. Утром человек сдает материал, на следующий день уже готов ответ. Частые случаи, как правило, самые простые. Понятно, что если часто смотреть колоректальный рак, то достаточно 30 секунд, чтобы поставить диагноз типичной опухоли. Но профессионализм врача-патологоанатома в том и состоит, чтобы правильно распознать случаи, которые выходят за рамки частого. Вот эти случаи требуют большего времени на этапе анализа, требуя дополнительных методов исследования. Говорить о максимальных и минимальных сроках очень тяжело, потому что среди опухолей есть редкие и очень редкие формы. Есть опухоли, которые можно увидеть только раз в жизни, даже работая в специализированном учреждении. Ты знаешь теоретически, как эта опухоль может выглядеть, при каких условиях и где ты ее можешь встретить, и вот ты это видишь воочию. Когда ставишь диагноз никогда ранее не виденного, испытываешь катарсис.

Безграничная патанатомия

– Почему среди патологоанатомов больше женщин? В чем парадокс?

– Я не знаю, была ли когда-нибудь эта специальность не женской. Может быть, лет сто назад. Но в современном мире патологоанатом — это женская специальность, видимо мужчины не выдерживают нагрузки. Это очень стрессовая работа. Если брать прижизненную диагностику, не секционную, то здесь другой уровень ответственности и другой уровень стресса. Но и здесь женщины с поточной работой справляются эффективно. Парадокс еще в том, что если посмотреть на наше профессиональное сообщество, то среди выдающихся патологов — известных, популярных — больше мужчин, а среди тех, кто работает в «поле» — больше женщин.

– Для большинства людей решение стать патологоанатомом выглядит странно. Что повлияло на ваш выбор профессии?

– Есть рука судьбы, а у меня случилась нога судьбы. Как говорит моя мама, меня нужно пнуть и тогда я покачусь. В моей семье я одна, кто выбрал медицину. Отец — военный, а мама — учитель химии и биологии. Нас трое детей, и все мы учились в математических классах. В итоге сестра стала физиком-фотоником, брат — геофизиком-разведчиком. А я подала документы в медуниверситет им. Мечникова, но моя мудрая мама посоветовала мне пойти «потренироваться» сдать экзамен в СПбГУ, и когда я зашла в него первый раз, то сразу поняла, что хочу учиться только здесь.

Так я поступила на медицинский факультет, благополучно окончила его. И пришла в патанатомию, о которой, как быстро выяснилось, я не имела вообще никакого представления на тот момент. Дефект нашего высшего медицинского образования в том, что оно не дает людям представления о специальности, которую они выбирают. К моменту выпуска мы пару раз были на вскрытии и ни разу не были в «вырезной комнате», то есть не знали, как исследуется материал после того, как он хирургически извлечен из организма человека, что происходит дальше с этим материалом, зачем его вообще вырезают и так далее.

– За что вы в результате полюбили патанатомию?

– За возможность много не общаться с людьми (смеется — Прим. авт). А еще за то, что патанатомия никак не ограничивает тебя в специальности. Можно иметь дело со всеми видами патологических процессов, вне зависимости от локализаций. Это разнообразие очень привлекательно. Еще одно преимущество — возможность сочетать работу головой и работу руками. А так как я кинестетик, для меня это очень важно.

– Но при этом считается, что работа патоморфолога — это исключительно вскрытия, трупы, морги и все, что связано со смертью.

– Основная часть работы патологоанатома — это прижизненная диагностика. Это 99 процентов работы по сравнению с секционной (в зависимости от степени специализации учреждения).

– Пациенты, сдавая гистологический материал, ждут результат в надежде, что опухоль окажется доброкачественной. Как часто это надежда оказывается оправданной?

– У нас нерепрезентативная выборка, потому что мы не работаем на первичном приеме пациентов. К нам уже приходят люди с подозрением на онкологию. Поэтому у нас очень высокий процент злокачественных новообразований. Но радостно, когда к нам обращаются за вторым мнением и мы снимаем первоначальный диагноз или подозрение на зло.

100-летний архив раковых опухолей

– Гистологические препараты могут храниться вечно?

– Да, они могут храниться сколь угодно долго. У нас в Центре один из самых старых в мире и самый старый в России архив гистологического материала. Архиву около ста лет. Около 10 миллионов биологических образцов. Самые старые из них датируются 1927 годом. Это Клондайк, Эльдорадо. Люди, которые здесь работали много лет назад, это отлично понимали, поэтому архив сохранился. У нас есть проект по реорганизации архива, так как им очень тяжело пользоваться, так как он аналоговый. До 2008 года вся информация находится в каталогах и журналах. Поэтому планируем весь архив перебрать, просмотреть и оцифровать.

– Насколько это осуществимо, учитывая такой громадный объем?

– Вполне осуществимо. Сейчас мы переводим в цифру около 200 тысяч блоков в год, и с каждым годом темпы работы увеличиваются.

– На каком этапе сейчас находится проект внедрения искусственного интеллекта, который анализирует гистологические микропрепараты, помогая врачам избежать ошибок?

– По большому счету, инновации обнажают проблемы старой сферы с ее низким уровнем автоматизации. О каком внедрении искусственного интеллекта можно говорить, если до сих пор нет компьютера в некоторых больницах. А искусственный интеллект как раз нужен там, где мало специалистов, у которых нет возможности покинуть рабочее место, чтобы пойти учиться.

– Если сравнивать блоки столетней давности с сегодняшними, можно сказать, что, к примеру, такая-то опухоль за эти годы претерпела такие-то изменения?

– Можно. В большей степени изменилась структура заболеваемости, например, лимфомами, но мы можем оценить ее только косвенно. Самое главное, архив дает нам возможность посмотреть на эволюцию опухоли на популяционном уровне. Раньше считалось, что это клональный процесс, то есть существует один клон и все клетки одинаковы. А сейчас мы знаем, что в пределах опухоли существует много разных клонов, то есть эволюция идет внутри организма человека и закономерно мы можем предполагать, что на этот процесс влияют факторы внешней среды, которые существенно изменились со временем. Биология опухоли за последние сто лет поменялась, и мы можем посмотреть, в каком направлении она движется. Мы можем сказать, реально ли молодеет рак и, если да, почему он молодеет. Биологические нарушения в результате могут стать мишенью для противоопухолевой терапии. Это яркий пример того, как фундаментальная наука может стать прикладной.