«Детский рак» у взрослых: что это такое и как его лечат

Детские формы рака встречаются и у взрослых людей. Это происходит редко, но каждый такой случай – вызов для онкологов. В России эти заболевания лечат взрослые онкологи по взрослым протоколам.  До недавнего времени – это был единственно возможный сценарий лечения. Но по мнению детских онкологов – «детский рак» у взрослых гораздо эффективнее лечить по детским протоколам.  Рассказывает профессор Светлана Александровна Кулева, заведующая детским отделением НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.

Что думают онкологи о «детских» опухолях у взрослых пациентов?

Недавно состоялся медицинский консилиум, на котором рассматривались два случая эмбриональных «детских» опухолей головного мозга, возникших у взрослых пациентов.

Первый случай. Девушка заболела, когда ей было еще 10 лет. Диагноз «медуллобластома» поставили в послеоперационном периоде. Тогда она получила лечебную программу в полном объеме (и оперативное лечение, и полихимиотерапию, и лучевую терапию). При этом, длительность такого лечения, предусмотренная протоколом, ограничилась годом. Такая интенсивная программа позволила пациентке находится в полной ремиссии целых 15 лет. К сожалению, уже в возрасте 24 лет заболевание вернулось. И взрослые онкологи развели руками: нет стандартов, нет рекомендаций для лечения «детского» рака у взрослых. Не имея унифицированных программ с перечнем сроков, методов обследования и лечения, врачи в регионе пытались определиться с патологическим процессом в течение полугода. И вот, наконец, девушка попала в федеральный центр – в НМИЦ онкологии им. Петрова.

Детские онкологи Центра, приглашенные на консилиум, ужаснулись сроку обследования, ведь все эмбриональные опухоли необходимо быстро верифицировать и сразу начинать лечить, пока опухоль не выросла до неоперабельных размеров, что и случилось с пациенткой – образование мозжечка было уже неоперабельным. Но в детских протоколах есть опции лекарственной и повторной лучевой терапии. А медуллобластома относится к очень чувствительным к химиорадиотерапии образованиям. И возможно, что, получив гистологическое заключение, мы как можно быстро начнем противоопухолевое лечение, добившись уменьшения опухоли, выполним радикальную операцию и добьемся повторной ремиссии.

Второй пример крайне возмутил радиотерапевтов. Мужчине 38 лет с диагнозом «медуллобластома» лечебная программа была начата с «кибер-ножа». Возможно, с точки зрения региональных радиотерапевтов это правильная тактика, но по всем канонам детской онкологии это вопрос, требующий дискуссии.

Начнем с того, что опухоли у детей и взрослых имеют различное происхождение. У детей, как правило, это опухоли мезенхимальной природы или саркомы, у взрослых – это опухоли эпителиальной природы или карциномы (рак).

Из-за редкости встречаемости медуллобластомы у взрослых (1% от всех опухолей ЦНС) существует определенный дефицит информации вследствие недостаточного количества проводимых по поводу этого эмбрионального заболевания у взрослых клинических исследований. На сегодняшний день опубликовано лишь одно проспективное исследование. Стратификация на группы риска медуллобластомы у детей развивается в направлении молекулярно обоснованных клинических исследований, у взрослых же геномные события и клинико-геномные корреляции плохо описаны. В литературе появились лишь намеки на то, что медуллобластома у взрослого – это биологически иной вариант опухоли, отличаемый от медуллобластомы, возникшей у ребенка.

По статистике заболеваемость раком растет как среди детей, так и среди взрослых, но показатель смертности среди детей снизился. И возможно, взрослым онкологам необходимо позаимствовать определенные идеи по терапии у онкопедиатров.

В онкологической практике уже есть успешные примеры лечения взрослых по «детским» протоколам. Это касается острого лимфобластного лейкоза. Данный факт был даже доказан ретроспективно, когда ученые сравнили частоту рецидивов у взрослых и у детей, когда в программе еще не была использована адъювантная полихимиотерапия: показатель был одинаков и в той и в другой группах.

Но ведь взрослый – это человек со своими проблемами, в том числе и физическими. Учитывается ли состояние его здоровья при использовании интенсивных «детских» программ?  

К сожалению, действительно с возрастом человек приобретает целый «букет» хронических состояний, мешающий провести полноценную программу лечения, которая обычно используется в детской практике при подобном заболевании. И здесь на помощь приходит таргетная терапия. Одной из возможностей лечения взрослых с медуллобластомой является включение в программу таких препаратов (ингибиторов пути SHH, в частности ингибиторов SMO), как висмодегиб и сонидегиб, которые проявляют активность при рецидивирующей медуллобластоме с активацией сигнального пути SHH у взрослых. Было предсказано, что основной их токсичностью у детей является замедление роста костей, необратимость которой доказана в экспериментах на мышах. У взрослых это, безусловно, не актуально, и открывает возможность включения таргетной терапии в лечение наряду с лучевой и/или низкодозовой традиционной химиотерапией.

Кто же прав: детские онкологи, которые предлагают лечить «детские» опухоли у взрослых по детским протоколам, или взрослые онкологи, которые предлагают более щадящие методики, опираясь на свой опыт лечения взрослых пациентов с выраженной сопутствующей патологией со стороны сердца, почек, эндокринной системы?

И те, и другие правы. Компромисс между взрослыми и детскими онкологами был достигнут в терапии герминогенных опухолей. Уже давно известно, что эти образования классифицируются как предпубертатные (детские, доподростковые) и постпубертатные (взрослые). Выделение этих групп основано на молекулярных механизмах развития опухолей. Несмотря на различия в патогенезе, терапия этих опухолей практически идентична. Они обладают хорошей чувствительностью к химиотерапии, поэтому одним из основных методов лечения является именно лекарственный. И в детские, и во взрослые протоколы включены препараты платины, как наиболее эффективные для излечивания таких пациентов. Отличиями «детских» протоколов является исключение/уменьшение дозы наиболее токсичного препарата для легочной ткани блеомицина, точность в количестве циклов и четкие сроки введения химиопрепаратов. «Взрослые» программы не могут иметь такую дозно-временную интенсивность вследствие переносимости лечения взрослого пациента, имеющего хронические болезни: нередко редуцируются дозы препаратов, не всегда соблюдаются сроки их введения. Поэтому в программе лечения число циклов обозначено как 3-4 (в «детских» программах вы никогда не увидите такую неопределенность).

Какие существуют перспективы в лечении взрослых с диагностированной эмбриональной опухолью?

Основным методом лечения «детских» опухолей является химиотерапия. Это связано и с клеточным составом опухоли. К сожалению, микроокружение опухоли очень обеднено иммунными клетками, на которые можно было бы воздействовать. Поэтому иммунотерапия при «детских» раках имеет ограниченное значение, чего не скажешь о «взрослых» опухолях. Иммунотерапия изменила ландшафт лечения метастатической меланомы, немелкоклеточного рака легкого и почечно-клеточного рака, и число показаний к ее одобрению для использования при различных типах солидного рака взрослых растет.

У взрослых даже «детские» опухоли имеют хорошее микроокружение, что дает онкологам возможность рассматривать включение в программы различных методов иммунотерапии. Кроме того, иммунотерапия легче переносится взрослыми пациентами и по эффективности не уступает полихимиотерапии.

За последние несколько лет все чаще стали выявляться эмбриональные опухоли у взрослых. Ведение таких пациентов в значительной степени определяется результатами педиатрических исследований, поскольку проспективных (текущих) исследований у взрослых мало из-за редкости у них этих заболеваний. Несмотря на это, крупные ретроспективные исследования сыграли важную роль в обосновании текущих схем лечения взрослых. Клинические исследования по терапии ориентированы на молекулярный риск, как и у детей. Тем не менее, необходимо соблюдать осторожность при применении подхода к деэскалации (уменьшению объема лечения) у взрослых пациентов, учитывая трудности с правильным определением подгруппы опухолей и наблюдаемые различия в исходе по сравнению с педиатрической популяцией.

Первым шагом к изучению результатов у взрослых было бы проведение международных совместных исследований, в которых лечение могло бы быть единообразным и стандартизированным.

Что делать пациенту, у которого все-таки выявили «детскую» опухоль?

Главное, не паниковать. Помним, что эта опухоль более чувствительная к лекарственному и радиотерапевтическому лечению, чем «взрослая». Рядом со взрослым онкологом всегда окажется детский, у которого громадный опыт по лечению этих опухолей. Лечебная программа будет основана на педиатрических стратегиях (эффективность такого лечения значительно выше), но с персонализированным подходом и акцентом на возраст и приобретенную хроническую патологию.

Взрослым пациентам показано длительное наблюдение (как и в детской практике), поскольку нередки поздние рецидивы «детских» опухолей. При подозрении на рецидив мы рекомендуем как можно быстрее провести полное повторное обследование. При рецидиве следует рассмотреть возможность проведения таргетной терапии и иммунотерапии.