Гастроэнтерологические осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия – это один из основных методов лечения онкологических заболеваний, наряду с химиотерапией и с хирургическими методиками. В настоящее время совершенствование методик лучевой терапии позволяет существенно снизить число осложнений. Те же осложнения, которые развиваются после лучевой терапии, чаще всего носят более лёгкий характер.

Это достигается при помощи того, что современные методы позволяют концентрировать дозу облучения именно в области опухоли, в то время как в окружающих здоровых тканях облучение попадает в значительно меньшей концентрации.

Показания к лучевой терапии пациента со злокачественными заболеваниями расширяются за счёт увеличения возможностей самой лучевой терапии и за счёт различных комбинаций лучевой терапии с другими методами лечения.

Общая лучевая реакция: что это такое

Общая лучевая реакция организма связана не с самим прямым действием радиации, а с интоксикацией продуктами распада опухолей и непосредственным повреждением клеточных структур.

Выраженность общей лучевой реакции зависит от области облучения, от поглощённой дозы и от режима облучения. Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы малого таза, брюшной и грудной полости.

Сегодня благодаря современным возможностям лучевой терапии обычно общая реакция выражена незначительно, и она практически не приводит к необходимости прерывания лечения.

Клинические проявления общей лучевой реакции включают в себя нарушения функций центральной нервной системы (головокружение, головная боль, раздражительность, нарушение сна, опосредованное нарушение сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы), неспецифические нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, нарушение стула, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту или, наоборот, повышенное слюноотделение).

В лабораторных показателях наблюдается изменение числа нейтрофилов, лимфоцитов, может наблюдаться эозинофилия, тромбоцитопения, то есть снижение количества тромбоцитов.

Местные лучевые изменения включают в себя две группы– лучевые реакции и лучевые повреждения.

Лучевые реакции — это обратимые процессы в тканях, которые купируются самостоятельно и не приводят к функциональным или органическим изменениям.

Лучевые повреждения — повреждения, которые влекут за собой функциональные и органические изменения органов и тканей, и требуют уж специального лечения. Лучевые повреждения по времени возникновения могут быть ранними и поздними. Ранние лучевые повреждения развиваются в процессе лучевой терапии и в сроки трёх месяцев после начала лучевой терапии. Поздние лучевые повреждения возникают уже по прошествии срока три месяца и могут развиваться в течение многих месяцев после лучевой терапии и даже нескольких лет.

Факторы риска развития осложнений при лучевой терапии:

• Сахарный диабет;
• Артериальная гипертензия;
• Сопутствующая химиотерапия;
• Астеническое телосложение;
• Воспалительные заболевания органов малого таза, брюшной полости, в зависимости от места расположения опухоли и области, подвергаемой облучению;
• Наличие в анамнезе хирургических вмешательств, особенно это актуально для брюшной полости.

Оральный мукозит: как развивается

Лучевые поражения полости рта (оральный мукозит) развиваются в сроки от двух до четырёх недель, чаще на третьей неделе.

Скорость развития этого осложнения определяется поглощённой дозой облучения и зависит от объёма и режима лучевой терапии.

Реакция на облучение слизистых оболочек начинается с гиперемии (покраснения) и отёчности. Слизистая теряет блеск, уплотняется, затем наступает десквамация (слущивание эпителия), появление эрозий. Эрозии постепенно увеличиваются по площади и начинают принимать сливной характер, на ярком красном фоне определяется поверхность, покрытая фибринозным налётом.

Пациент при этом ощущает болевые ощущения, чувство жжения в полости рта, затруднения при жевании, при глотании, изменение вкусовых ощущений. Также может наступить изменение функции слюнных желёз, которое проявляется снижением продукции слюны.

Дефекты слизистой оболочки могут осложняться присоединением вторичных (оппортунистических) инфекций.

Заживление эрозий (эпителизация) после окончания лучевой терапии происходит обычно в течение двух недель, восстановление вкусовых ощущений чуть позже, от 3 до 5 недель после окончания лучевой терапии. Слюноотделение нормализуется в течение 2-4 недели после окончания лучевой терапии.

Лучевые поражения полости рта: стадии

Лучевые поражения полости рта, в зависимости от степени выраженности, разделяют на несколько стадий.

Чаще встречаются проявления первой и второй стадии, которые проявляются местными изменениями на слизистой и затруднениями функции ротовой полости, когда пациент в силу воспаления с трудом может принимать твёрдую пищу.

Третья стадия исключает принятие твёрдой пищи и подразумевает необходимость жидкого питания.

Четвёртая стадия уже свидетельствует о настолько сильном воспалении, когда питание невозможно проводить через рот.

Лечение мукозитов

Лечение в первую очередь направлено на снятие болевого синдрома и снижение рисков вторичного инфицирования слизистой оболочки полости рта. Для предупреждения развития орального мукозита важным является санация полости рта, отмена раздражающей пищи, курения, алкоголя. Это способствует значительному снижению рисков развития орального мукозита. В лечении используют местные анестетики, анальгетики, то есть препараты, которые снижают болевую чувствительность, противовоспалительные препараты, витаминизированные масла и препараты, обладающие барьерным или репаративным действием.

Поражения пищевода

Лучевые изменения пищевода зависят также от поглощённой дозы и могут проявляться различной степенью тяжести. Это может быть гиперемия, покраснения, отёк слизистой, подслизистые кровоизлиянии, эрозии, в тяжелых случаях – язвы. Кроме того, может возникнуть нарушение моторики пищевода из-за воспалительных изменений и прямого лучевого воздействия на нервное сплетение пищевода. В результате это приводит к нарушению глотания.

После облучения в сочетании с адъювантной химиотерапией также существуют риски развития рубцовых сужений и бронхоэзофагеальных свищей.

Симптоматика не всегда зависит напрямую от эндоскопической картины. Чаще всего при лучевом поражении пищевода приходится наблюдать и наслоение вторичной инфекции, как правило, кандидоза. Лучевой эзофагит может разрешаться самостоятельно, однако спустя годы после проведённого лечения у части пациентов существуют риски развития радиационно-индуцированной карциномы пищевода.

Для предупреждения лечения лучевого эзофагита назначается особая щадящая диета. Она подразумевает отказ от горячей пищи и напитков, продуктов, которые нарушают моторику (кофе), острой и кислой пищи, продуктов, которые содержат мелкие косточки, семечки, то есть, могут приводить к травматизации слизистой, отказу от приёма алкоголя и курения. Пища должна быть чуть тёплой, в протёртом виде.

Перед едой, перед непосредственно облучением рекомендуется использование обволакивающих средств, таких как масляные растворы, растворы витамина А, облепиховое масло. Существуют специальные комбинированные препараты на основе альгинат натрия, которые также помогают облегчить симптоматику при эзофагите. В комплексной терапии возможно назначение витамина P, антигистаминных препаратов, транквилизаторов, репаративных препаратов.

Лучевой гепатит

Лучевое повреждение печени или лучевой гепатит крайне редко встречается в настоящее время. Это осложнение характеризуется воспалительно-некротическим процессом в клетках печени под действием облучения. Чаще носит волнообразный характер и не имеет какой-то специфической клинической картины, как правило, у пациента наблюдается кожный зуд, желтуха, общая симптоматика, астенизация. В лабораторных показателях – цитолитический синдром (увеличение АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина, снижение общего белка. Лечение не имеет какого-то специфического характера и включает гепатотропную терапию (например, адеметионин), инфузионную терапию, витаминотерапию.

Лучевые поражения кишечника

Лучевые поражения кишечника являются наиболее частыми проблемами пациентов, которые получают лучевую терапию. Как правило, это пациенты, получающие терапию по поводу злокачественных заболеваний органов брюшной полости, малого таза, лимфатических узлов, ретроперитонеальных новообразований. В зависимости от локализации лучевые поражения кишечника разделяют на энтериты (поражения тонкого кишечника), ректосигмоидиты и проктиты.

Тонкая кишка более чувствительна к облучению, чем толстая, но менее подвержена риску лучевого воздействия. Это связано с тем, что тонкая кишка имеет бóльшую подвижность и реже попадает в зону лучевого воздействия. Толстая кишка более радиорезистентный орган, но вследствие своего фиксированного положения и непосредственной близости к месту лучевого воздействия оказывается более уязвимой для поражения. Наиболее резистентной к лучевой терапии является прямая кишка. Лучевое поражение кишечника может носить сегментарный характер, когда задействована, например, прямая кишка и сигмовидная, и сегмент тонкой кишки.

Лучевые повреждения классифицируются в зависимости от сроков проявления, от локализации, от характера патологических изменений. В зависимости от времени возникновения и продолжительности такие изменения могут быть как острые, так и хронические.

Для оценки степени тяжести гастроинтестинального мукозита ориентируются на степень выраженности диареи, болевого синдрома, нарушений всасывания питательных веществ, дегидратации.

Острые лучевые поражения кишечника возникают за счёт прямого цитотоксического действия облучения. В слизистом и подслизистом слоях возникает неспецифическое воспаление, при этом может вовлекаться и мышечная пластинка. В результате происходит гибель клеток тонкого и толстого кишечника, снижение пролиферации клеток в криптах, укорочение ворсинок. То есть страдает непосредственно область, в которой происходит пристеночное переваривание, всасывание питательных веществ. В случае небольшой дозы облучения восстановление слизистой оболочки происходит в сроки от 2 до 4 недель.

Признаки острого радиационного энтерита:

• нарушение стула, причём это может быть, как диарея, так и запоры, вследствие развития стриктур (сужений просвета кишечника)
• тошнота, рвота
• схваткообразные боли в животе
• появление слизи, крови в стуле
• кровотечения

Поздние лучевые поражения кишечника

В основе поздних поражений, которые могут возникнуть спустя несколько месяцев и даже лет, лежит повреждение эндотелиальных клеток артериол, что приводит к ишемии и нарушению трофики, то есть, питания слизистой. При этом развивается фиброзирование в подслизистом слое. Чаще нарушения микроциркуляции возникают в сигмовидной и прямой кишке. В результате могут формироваться язвы и даже некрозы стенки кишки, вследствие чего уже происходит развитие стенозов (сужения просвета), что приводит уже к значительному нарушению функции кишечника.

У пациентов с лучевым повреждением изменяется абсорбционная способность, т.е. нарушается всасывание питательных веществ, белков, липидов, витаминов, железа. Эти изменения наиболее выражены у пациентов с поражением тонкого кишечника. При поражении тонкой кишки прогноз более неблагоприятный, нежели при поражении толстого кишечника. Однако, в случае, когда развиваются осложнённые формы, которые сопровождаются развитием язв, некрозов стенки толстой кишки, то прогноз заболевания, конечно, ухудшается. При своевременно начатом лечении удаётся достичь облегчения состояния и длительной ремиссии заболевания.

Лечение лучевых поражений кишечника

Меры должны быть комплексными с применением терапии как местного, так и общего действия. Местное лечение направлено на снижение воспаления и стимуляцию репарации в повреждённом сегменте кишки, то есть восстановление собственно слизистой оболочки.

Лечение лучевых поражений сходно с лечением воспалительных заболеваний кишечника. Базисными препаратами являются препараты 5-аминосалицилоой кислоты, причём это и внутренние и местные формы. В ряде случаев при тяжёлых формах поражения возможно использовать глюкокортикостероиды.

Для коррекции нарушения всасывания питательных веществ, обезвоживания, белковой недостаточности или электролитных нарушений используется инфузионная терапия. То, что касается лучевых поражений кишечника, является их значительной особенностью, следует помнить о нарушениях микрофлоры, которые могут приводить к значительным нарушениям функций кишечника в длительном периоде, когда собственно воздействие лучевого облучения уже прекращено. Частым осложнением является присоединение инфекций, в том числе вызванной Clostridium difficile. В её лечении используют такие препараты как метронидазол, ванкомицин. При своевременно начатом лечении с этой инфекцией можно успешно бороться. В терапии для восстановления слизистой используют такие препараты как ребамипид. Также есть данные о положительном эффекте от приёма бутирата, инулина, некоторых пробиотических препаратов. В комплексной терапии используются ферментные препараты. При осложнённых формах лучевых поражений кишечника приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Диета

Важным элементом лечения при лучевых поражениях кишечника, как и всего желудочно-кишечного тракта, является диета. Питание должно содержать повышенное количество белков, достаточное количество жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Важным требованием к пище являются механически и химически щадящие способы приготовления, отсутствие грубой растительной клетчатки, консервированных продуктов, солёных, копчёных продуктов, агрессивных механически, то есть семечки, орехи, сухарики – это то, что нужно исключить на период лечения. Исключаются или ограничиваются молоко, молочные продукты, в связи с высокой частотой присоединения лактазной недостаточности.

В тяжёлых случаях при поражении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта прибегают к парентеральному и энтерально-зондовому питанию. Калорийность рациона должна быть высокой, также, как и доза белка. И они составляют 1,0 — 1,5 г / кг массы тела пациента в сутки. Необходимо помнить о восполнении суточной потребности в микроэлементах, витаминах. При тяжёлых формах заболевания необходимо использование готовых питательных смесей, которые обогащены белками, другими высокопитательными веществами, жирными кислотами.

Пациентам, имеющие какие-либо хронические заболевания гастроэнтерологического профиля, перед началом лучевой терапии следует посетить гастроэнтеролога с тем, чтобы минимизировать риски обострений этих заболеваний, своевременно купировать рецидивы и снизить риски развития собственно уже лучевого повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Читайте также: Особенности вакцинации онкологических пациентов: рекомендации для детей и взрослых

Список литературы

1. Трофимова О. П., Ткачев С. И., Юрьева Т. В. Прошлое и настоящее лучевой терапии в онкологии // Клиническая онкогематология. 2013. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/proshloe-i-nastoyaschee-luchevoy-terapii-v-onkologii
2. Труфанов Г. Е., Асатурян М. А., Жарингов Г. М. Лучевая терапии (учебник для вузов) М.: ГЭОТАР — медиа. 2010. Т 2.
3. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.
4. Andreyev H., Davidson S., Gillespie C., et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut. 2012;61:179–92.
5. Семиглазова Т. Ю., Беляк Н. П., Владимирова Л. Ю., Корниецкая А. Л., Королева И. А., Нечаева М. Н. и соавт. Практические рекомендации по лечению и профилактике мукозитов. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 225
6. Roopashri G. Radiotherapy and chemotherapy inducted oral mucositis – prevention and current theurapeutic modalities// IJDA. -2010. – Vol.2. – P.174-176
7. Маслюкова Е.А., Корытова Л.И., Одинцова С.В., Тимергалин И.В., Урбанский А.И., Корытов О.В., Обухов Е.М. Проявления лучевого и воспалительного эзофагита у больных раком молочной железы // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/proyavleniya-luchevogo-i-vospalitelnogo-ezofagita-u-bolnyh-rakom-molochnoy-zhelezy
8. Бурковская В.А. Радиационные (лучевые) поражения кишечника. Гастроэнтрология Санкт-Петербурга. 2013;3–4:18–24.
9. Саржевский В. О., Смирнова Е. Г. Особенности патогенеза, клинические проявления, профилактика и лечение мукозитов у онкологических больных // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2012. №3.
10. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Логинова А.Б. Постлучевые поражения кишечника – как помочь пациенту? Фарматека. – 2020.-№2. https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.2.80-83