Химиоперфузия

Эффективных методов лечения большинства метастатических опухолей не существует. Однако разработка и внедрение в клиническую практику комплексных подходов к лечению онкологических больных с использованием перфузионных технологий значительно изменили ситуацию с оказанием помощи таким больным.

Химиоперфузия – что это за метод лечения?

Химиоперфузия – это вариант местной (регионарной) химиотерапии, когда противоопухолевые препараты вводятся не внутривенно (системно), а подводятся непосредственно к месту локализации опухоли. Это «промывание» опухоли или той области, из которой только что удалили опухоль, раствором, содержащим противоопухолевые препараты в дозах, в десятки раз превышающие дозы для стандартной внутривенной химиотерапии. При этом, та область, которая подвергается воздействию максимально изолируется от остального организма — за счет естественных барьеров или с помощью пережатия сосудов.

В результате этого создается высокая концентрация препаратов в месте локализации опухоли, при минимальном всасывании в системный кровоток. Таким образом, появляется возможность для максимально агрессивного воздействия на опухоль при незначительной системной токсичности, которая часто заставляет пациентов прерывать или прекращать курсы внутривенной химиотерапии.

В этом и состоит основное преимущество химиоперфузии — с ее помощью создается максимальная концентрация химиопрепаратов, действующих локально на опухоль. При обычной системной химиотерапии такие дозы невозможны, организм больного просто не смог бы выдержать воздействие такого количества токсичных препаратов.

При химиоперфузии уменьшается риск побочных эффектов и значительно снижается общая токсичность лечения.

В сочетании с химиоперфузией часто применяется тепловая обработка клеток опухоли (гипертермия), которая оказывает самостоятельное противоопухолевое действие и усиливает действие химиопрепаратов.

Виды химиоперфузии

Существует несколько видов химиоперфузии, в зависимости от того, через какую часть организма или органа осуществляется циркуляция раствора химиопрепарата:

• Внутрибрюшинная химиоперфузия – для пациентов с опухолевым поражением брюшной полости (перитонеальный канцероматоз);
• Химиоперфузия плевральной полости – для пациентов с опухолевым поражением плевры;
• Изолированная химиоперфузия легкого – для пациентов с метастатическим поражением легких;
• Изолированная химиоперфузия конечности – для пациентов с местно-распространенными формами меланомы кожи и саркомы мягких тканей конечности.

По температурному режиму:

• Гипертермическая
• Нормотермическая

По цели процедуры:

• Лечебная
• Паллиативная

Как проходит химиоперфузия

Во время операции нужный орган изолируется при помощи систем катетеров и на него направляется противоопухолевый препарат с помощью внешнего насоса аппарата искусственного кровообращения.

Аппаратно-техническое обеспечение химиоперфузии имеет следующую принципиальную схему (рис. 1):

• Специальный резервуар содержит перфузат (смесь физраствора и цитостатика)
• Перфузионный насос обеспечивает циркуляцию перфузата по замкнутому контуру.
• Термостатирующее устройство поддерживает температуру перфузата на заданном уровне.
• Система управления и контроля

К основным факторам, определяющим эффективность химиоперфузии, относятся:

• Температура перфузата;
• Вид и объем перфузата;
• Длительность перфузии;
• Техника выполнения перфузии;
• Противоопухолевый препарат и его доза.

Рис. 1. Схема аппаратно-технического обеспечения химиоперфузии

Аппараты для проведения химиоперфузии начали разрабатываться и использоваться в клинической практике с 1990-х годов.

Изолированная химиоперфузия легкого

Метод изолированной химиоперфузии легкого с использованием одного аппарата искусственного кровообращения, подключаемого через полости сердца, был предложен в начале 70-х годов прошлого столетия. Но даже сегодня на тему проведения изолированной химиоперфузии легкого опубликовано, пожалуй, наименьшее количество работ и доступно наименьшее количество информации в сравнении с другими видами химиоперфузии. Это во многом обусловлено сложностью выполнения процедуры – немногие врачи владеют техникой ИХПЛ – а также особенностями послеоперационного ведения таких пациентов, куда входит комплекс мер по профилактике и лечению осложнений.

Каким пациентам необходима изолированная химиоперфузия легкого (ИХПЛ)?

Основным методом оказания помощи больным раком легких является хирургический. Для пациентов с 3-4 стадией, с метастатическими изменениями в лёгких, результаты лечения не всегда являются удовлетворительными. В зависимости от локализации первичной опухоли пятилетняя выживаемость таких больных составляет не более 40 %.

Важным недостатком хирургического лечения является невозможность удаления микрометастазов легочной ткани, высокая вероятность того, что при множественном метастатическом поражении не все метастазы будут обнаружены и удалены во время хирургического вмешательства. Это впоследствии приводит к появлению новых метастазов в легких более чем у трети оперированных пациентов. В таких случаях приходится выполнять повторные операционные вмешательства, отличающиеся повышенным травматизмом и осложненным послеоперационным течением.

Одним из перспективных путей улучшения результатов лечения пациентов с метастатическим поражением лёгких считается комбинированное лечение. Во время хирургического вмешательства, после хирургического удаления легочных метастазов, проводится изолированная перфузия органа противоопухолевым препаратом в высокой дозе.

Противопоказания к ИХПЛ

Абсолютные противопоказания к ИХПЛ:

• Острая сердечно-сосудистая недостаточность
• Острое нарушение мозгового кровообращения
• Декомпенсированная и терминальная полиорганная недостаточность
• Наличие метастазов в других органах
• Невозможность выполнения полной метастазэктомии

Аппарат для ИХПЛ представлен на рисунке 2 и состоит из следующих элементов:

1. центробежный перфузионный насос,
2. блок управления насосом,
3. мембранный оксигенатор, выполняющий также роль резервуара,
4. фильтр.

Кроме этого, в состав перфузионного контура входит термостатирующее устройство, поддерживающее температуру перфузата на требуемом уровне.

Рис. 2. Аппарат для изолированной химиоперфузии легкого

На таком аппарате в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова ИХПЛ производится в течение 30 мин при температуре перфузата 37ºС. В качестве перфузата используется стерильный физиологический раствор объемом 1000-1500 мл. В качестве противоопухолевого препарата для ИХПЛ, как правило используется мелфалан (30-50 мг) или цисплатин (110-135 мг/м²).

Послеоперационный период у пациентов после изолированной химиоперфузии легкого

В послеоперационном периоде все пациенты проходят:

1. контрольное рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
2. лабораторные исследования:
   • клинический анализ крови;
   • биохимический анализ крови;
   • коагулограмма;
   • определение газового состава крови;
   • общий анализ мочи.
3. Электрокардиография.

Кроме того, в послеоперационном периоде проводится лечение, включающее кратковременную профилактическую антибактериальную терапию, терапию антикоагулянтами, коррекцию водноэлектролитных нарушений, терапию, направленную на предотвращение развития отека легкого, а также симптоматическая терапия.

Проведение ИХПЛ в процессе хирургического вмешательства по поводу внутрилегочных метастазов позволяет достоверно увеличить показатели общей и безрецидивной выживаемости больных с метастатическим поражением легких.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова накоплен наибольший в России опыт выполнения как полостных, так и изолированных регионарных химиоперфузий у онкологических больных.

Мировой лидер по выполнению изолированной химиоперфузии легкого — заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, д.м.н., профессор, Евгений Владимирович Левченко. Эффективность процедуры составляет 50% (то есть стойкая ремиссия наступила у каждого второго пациента). За 10 лет, с 2010 по 2017 год им выполнено 168 перфузий.

В 2017 г. за одну из таких операций Е.В. Левченко удостоен премии фонда им. академика В.Н. Перельмана – в 2009 г. хирург провел ИХПЛ 17-летней пациентке с многочисленными метастазами в легких. Во время вмешательства он удалил в общей сложности 70 метастазов и добился стойкой ремиссии несмотря на агрессивность первичной опухоли – остеогенной саркомы. На момент вручения награды прошло почти 9 лет после операции, пациентка благополучно живет без признаков прогрессирования.

«С помощью химиоперфузии нам удается вывести пациентов с 4-й стадией онкозаболевания – метастазами в легких, из «долины смерти», это шанс, который мы даем людям, раньше считавшимся безнадежными» — комментирует Е.В. Левченко успехи методики химиоперфузии.

Кроме ИХПЛ в Центре занимаются химиоперфузиями конечностей и брюшной полости. С 2004 по 2017 г. сделано более 150 регионарных химиоперфузий конечностей – этой темой занимается заведующий научным отделением онкоурологии и общей онкологии, д.м.н. Георгий Иванович Гафтон.

Перфузия брюшной полости выполняется в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2008 года на отделениях общей онкологии и урологии (д.м.н. Георгий Иванович Гафтон), онкогинекологии (к.м.н. Константин Джамильевич Гусейнов), абдоминальной онкологии (д.м.н. Алексей Михайлович Карачун). Использование внутрибрюшинной химиоперфузии специалистами разных отделений объясняется тем, что метод применяется у пациентов с перитонеальным канцероматозом (опухолевое поражение брюшной полости), который развивается у пациентов с колоректальным раком, раком яичников, желудка, опухолями аппендикса. Почти за 10 лет было выполнено около 100 перфузий.