Сахарный диабет у онкологических пациентов: влияние на лечение

По данным Международной Федерации диабета (IDF) в мире живет 463 миллиона человек с сахарным диабетом, и еще 232 миллиона человек не знают, что у них уже есть диабет. Каждый пятый человек с диабетом – старше 65 лет (136 миллионов человек), а люди этой возрастной категории чаще болеют и онкологическими заболеваниями. Каждый пятый человек с онкологическим заболеванием имеет сахарный диабет, то есть для 20% пациентов вопросы влияния диабета на лечение онкологического заболевания являются жизненно важными. Лечение онкопациентов с сахарным диабетом имеет целый ряд особенностей. Более того, и сам по себе диабет увеличивает риск развития различных онкологических заболеваний.

Сахарный диабет второго типа приводит к увеличению риска развития:

• рака молочной железы,
• рака эндометрия,
• рака кишечника,
• рака печени,
• рака крови.

Сахарный диабет первого типа увеличивает риск развития:

• рака желудка,
• рака поджелудочной железы.

Также некоторые виды рака могут приводить к появлению сахарного диабета:

• рак поджелудочной железы,
• рак печени,
• рак кишечника.

Как лечение онкологического заболевания влияет на сахарный диабет?

Лечение онкологического заболевания влияет на сахарный диабет в краткосрочной и долгосрочной перспективах.

Краткосрочные эффекты:

• На фоне проводимого лечения, например, химиотерапии, возможны скачки уровня глюкозы крови.
• При стрессе и переживаниях по поводу лечения вырабатываются гормоны, увеличивающие уровень глюкозы.
• После оперативного лечения также может потребоваться увеличения доз сахароснижающих препаратов. Поскольку во время заживления происходит увеличение уровня глюкозы, ведь организму для восстановления нужно больше питательных веществ.
• У онкологических пациентов иногда наблюдается снижение массы тела, из-за этого ранее подобранные дозы препаратов уже не соответствуют потребностям. Скорректировать дозировки может только врач-эндокринолог.

Влияние лечения на сахарный диабет в долгосрочной перспективе:

Некоторые химиотерапевтические препараты могут повреждать те же органы, что и длительный плохо контролируемый сахарный диабет:

• сосуды и сердце (кардиотоксический эффект);
• нервы (периферическая полинейропатия, когда снижается чувствительность на стопах у людей с диабетом);
• почки (диабетическая нефропатия и нефротоксичность у препаратов химиотерапевтических);
• глаза (диабетическая ретинопатия – повреждение сосудов на глазном дне).

Поэтому до начала лечения онкологического заболевания, если позволяет время, следует пройти обследование и оценить риски развития этих осложнений, узнать, какова ситуация с хроническими осложнениями диабета и принимать решения только совместно с врачом.

Как сахарный диабет влияет на лечение рака?

Плохой контроль диабета увеличивает риск побочных эффектов онкологического лечения.

Нужно понимать, что в организме все взаимосвязано, и для того чтобы лечение было успешным,  все важные показатели должны быть в норме.

Если контроль диабета плохой и уровень сахара очень высокий:

• увеличивается риск присоединения инфекционных осложнений;
• ухудшается заживление послеоперационных ран;
• снижается эффективность химиотерапевтического лечения;
• в отдельных случаях, если диабет не удается взять под контроль, от каких-то видов лечения врачи-онкологи вынуждены отказаться или перенести их сроки.

Как готовиться к лечению рака при сахарном диабете?

Если вам предстоит лечение и обследование по поводу онкологического заболевания, необходимо обязательно посетить эндокринолога, обсудить с ним сложившуюся ситуацию и сдать анализы. Необходимый минимум – анализ на гликированный гемоглобин и обследование на выявление хронических осложнений диабета: осмотр стоп, анализ мочи на микроальбумин, осмотр глазного дна у офтальмолога.

Вместе с врачом-эндокринологом нужно определить, нет ли противопоказаний к проведению лечения. Например, если контроль диабета недостаточный и уровень сахара в крови очень высокий, то хирургическое вмешательство может быть опасным. Если речь идет о плановой операции, то сначала нужно компенсировать диабет с помощью препаратов, диеты, изменения образа жизни, а затем приступать к лечению. Но если есть экстренные показания к оперативному вмешательству, то решение должен принимать лечащий врач.

Также вместе с врачом-эндокринологом необходимо  определить целевые показатели уровня глюкозы, которых вы будете придерживаться во время лечения, возможные изменения в сахароснижающей терапии, если уровень глюкозы выйдет из-под контроля на фоне лечения.

Какие диагностические исследования необходимы перед лечением, если у вас сахарный диабет?

Для человека с диабетом прохождение диагностических исследований имеет некоторые нюансы.

Например, большинство исследований проводятся натощак, а человеку с диабетом длительные периоды голода могут быть противопоказаны. Поэтому с лечащим врачом необходимо обсудить изменения сахароснижающей терапии в таких ситуациях. Может потребоваться уменьшение доз инсулина, пропуск утренней подколки инсулина на завтрак или таблеток из группы сульфонилмочевины, например, диабетона, гликлазида. Если вы пропустите прием пищи, то эти препараты  могут вызывать гипогликемию, а это очень опасно!

Записываясь на исследование, необходимо предупредить регистраторов, что у вас сахарный диабет (особенно если вы получаете базисно-болюсную инсулинотерапию), и вас постараются записать на более раннее время.

Что обязательно нужно взять с собой на диагностическое исследование?

Собираясь на исследование, возьмите с собой глюкометр и источник углеводов для купирования гипогликемии (сок, сахар, таблетки декстрозы). Гипогликемия – это очень опасное состояние, оно возникает при низком уровне сахара – меньше 3,9 ммоль/л. Поэтому, если вы получаете препараты из группы сульфонилмочевины или инсулины, у вас должен быть с собой источник углеводов.

Что не подходит для купирования гипогликемии?

Леденцы – потому что, когда у человека низкий уровень сахара, мышцы рта работают неправильно и ими можно подавиться.

Шоколад – он содержит много жиров, а они замедляют всасывание углеводов.

Хлеб и горячий чай. Горячий чай готовить долго, а уровень сахара необходимо поднять быстро. Хлеб тоже медленно повышает уровень глюкозы.

Помните, что вам нужна чистая глюкоза, без жиров!

Колоноскопия и сахарный диабет

Перед прохождением данного вида исследования обязательно предупредите врачей и регистраторов, что у вас сахарный диабет.

При подготовке к колоноскопии необходимо пить специальные слабительные препараты, которые очищают кишечник, и у человека с диабетом могут возникнуть трудности. Также за несколько дней до исследования врачи могут попросить придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Но такие продукты обладают высоким гликемическим индексом и быстро повышают сахар, поэтому эту ситуацию необходимо заранее обсудить с врачом. Возможно, потребуется сделать более длительную паузу между инъекцией и едой или внести изменения в дозировки препаратов.

Перед процедурой и во время её  проведения может потребоваться изменение доз сахароснижающей терапии: отмена метформина за два дня до процедуры, снижение доз инсулина длительного действия (накануне процедуры нельзя есть, нужно пить слабительное, соответственно, потребность в инсулине падает) или отмена инсулина короткого действия и препаратов сульфонилмочевины, потому что они снижают уровень сахара.

В этот период необходим частый контроль уровня глюкозы, и для этого нужно пользоваться глюкометром, а не полагаться на свои ощущения.

При себе должны быть средства для купирования гипогликемии (не красящие) – возможно, сладкая вода или сахар, который будет всасываться во рту. Красящие продукты и соки употреблять нельзя, так как они могут  изменить точность метода.

ПЭТ-КТ и сахарный диабет

ПЭТ-КТ делается с различными контрастными веществами, и одно из них – фтордезоксиглюкоза.

Выполнение ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой людям с сахарным диабетом имеет ряд сложностей. Уровень глюкозы крови и сахароснижающие препараты будут влиять на точность исследования. Во время проведения этого исследования вводят фтордезоксиглюкозу и наблюдают, как ткани ее, грубо говоря, поедают. Злокачественные образования потребляют её активнее, это и позволяет их определить.

Для достоверного результата этого исследования уровень глюкозы  в организме должен быть целевым и стабильным. А поскольку у человека с диабетом уровень глюкозы в крови не стабилен, этот метод исследования может быть неточным. Поэтому обязательно, записываясь на ПЭТ-КТ, сообщите врачам, что у вас сахарный диабет, и вам дадут необходимые рекомендации.

Перед исследованием необходимо согласовать с врачами изменения сахароснижающей терапии, поскольку эти препараты также влияют на точность исследования. Собираясь на ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой, обязательно предупредите весь медицинский персонал, что у вас сахарный диабет. Если уровень глюкозы крови перед ПЭТ-КТ будет больше 10 ммоль/л, исследование необходимо перенести.

Исследования с внутривенным контрастированием и сахарный диабет

Через 48 часов после исследования прием метформина можно будет возобновить.

Лечение рака и сахарный диабет

В лечении онкологических заболеваний широко применяются препараты из группы глюкокортикостероидов. Это может быть и при химиотерапии, и для восстановления различных показателей крови, снятия воспаления, отечности и т.п. У этих препаратов, несмотря на положительные эффекты, есть и побочные действия.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

• ГКС являются важным компонентом онкологического лечения.
• ГКС вызывают повышение уровня глюкозы в крови и увеличивают потребность организма в инсулине.
• Эффект повышения уровня глюкозы зависит от длительности приема и доз ГКС. Соответственно, чем на более длительный срок вам назначили глюкокортикостероиды, тем более серьезным будет этот эффект.
• Перед началом лечения ГКС обязательно предупредите лечащего врача о наличии у вас сахарного диабета.
• На время терапии ГКС необходимо чаще измерять уровень глюкозы, т.к. он может активно меняться.
• Может потребоваться изменение доз сахароснижающих препаратов. Иногда эффект повышения уровня сахара настолько силен, что таблетированные препараты уже не так эффективно помогают, и человека на время лечения могут перевести на инсулин.
• На время лечения ГКС нужно особенно тщательно соблюдать диету. Нужно делать выбор в пользу продуктов, содержащих больше клетчатки, пищевых волокон, т.е. это салаты, цельнозерновые продукты, а не белый хлеб.

Также бывает, что, например, у человека с предрасположенностью к диабету  на фоне лечения глюкокортикостероидами может развиться глюкокортикостероидный диабет.

Химиотерапия и сахарный диабет

• При проведении химиотерапии уровень глюкозы может резко изменяться – расти или снижаться.
• Из-за побочных явлений химиотерапии (тошноты, рвоты, отсутствия аппетита) уровень глюкозы может падать. Потому необходимо иметь под рукой средства для купирования гипогликемии – быстрые углеводы, о которых мы уже говорили ранее.
• Некоторые химиотерапевтические препараты могут приводить, наоборот, к росту уровня глюкозы крови.
• При повторяющихся эпизодах гипогликемии или плохом контроле диабета (уровень глюкозы больше 10 ммоль/л) необходимо проконсультироваться с эндокринологом.

Лучевая терапия и сахарный диабет

• Для успешного проведения лучевого лечения с минимальным риском побочных эффектов необходим хороший контроль диабета.
• При прохождении радиотерапии нужно чаще контролировать уровень глюкозы.
• Во время и после лучевого лечения уровень глюкозы крови может расти, так как организм восстанавливается. Может потребоваться изменение доз сахароснижающей терапии.

Необходимо строго соблюдать диету, учитывая рекомендации радиологов, например, может потребоваться снизить количество медленных углеводов (клетчатки). Но рекомендации радиологов и эндокринологов могут не совпадать, это обязательно необходимо обсудить с врачами.

Оперативное лечение и сахарный диабет

• Для успешного проведения оперативного лечения и восстановления после него необходим хороший контроль диабета.
• Всем врачам (хирургам и анестезиологам) необходимо сообщить о наличии сахарного диабета и о сахароснижающих препаратах, которые вы принимаете.
• Обсудите с эндокринологом изменения в сахароснижающей терапии до операции и после.
• Перед оперативным вмешательством обязательно нужна консультация эндокринолога. Некоторые препараты необходимо отменить за несколько дней до операции (метформин, иНГЛТ-2), часть препаратов нужно отменить накануне операции (сульфонилмочевины, иДПП4), инсулин необходимо продолжать принимать, но перед операцией нужно корректировать его дозу.
• Во время оперативного вмешательства может быть установлена капельница с глюкозой и инсулином для контроля уровня глюкозы. После операции может быть временно добавлен инсулин или потребоваться увеличение его доз для хорошего контроля глюкозы. После заживления послеоперационных ран по согласованию с врачом можно будет снова перейти на таблетированные препараты.

Другие виды онкологического лечения

• Для успешного проведения таргетной и иммунной терапии необходим хороший контроль уровня глюкозы.
• При проведении лечения может потребоваться внесение изменений в сахароснижающую терапию.

Список литературы:

IDF, diabetes atlas, 2019.

Diabetes Spectrum 2014 Nov; 27(4): 276-280.

Diabetes Spectrum 2006 Jul; 19(3): 157-162.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2019.

United European Gastroenterol J. 2019 Jul; 7(6): 735–740.

Clinical and Translational Imaging 7, 447-450 (2019) volume.

Can Assoc Radiol J 1998 Jun; 49(3):161-6.

Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020; 43(Suppl. 1):S193-S202.