Сто оттенков лучевой диагностики: у каждого вида рака — свой «золотой стандарт» исследования

8 ноября — День рентгенолога. В этот день, в 1895 году, немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген, проводя очередной эксперимент, открыл рентгеновское излучение. Сегодня это самый доступный и распространенный метод диагностики в мире.

Ни один метод лучевой диагностики не является универсальным, каждый имеет свои преимущества и недостатки, поэтому в реальной клинической практике врачи применяют все возможности медицинской визуализации, обсуждая в рамках мультидисциплинарной команды оптимальный алгоритм обследования пациента. С помощью Сергея Сергеевича Багненко, доктора медицинских наук, профессора, заведующего научным отделением диагностической и интервенционной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, разбираемся, какие лучевые исследования нужно делать при конкретных онкопатологиях.

Методы лучевого исследования

Принято считать, что всего существует пять методов лучевой диагностики. В целом, деление базируется на видах лучевого воздействия, которое применяется в том или ином случае.

Рентгеновский метод — рентгеновское излучение, ультразвуковое (УЗИ) – ультразвуковые волны, МРТ – электромагнитные колебания, радионуклидный метод (позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ, одно-фотонная эмиссионная томография – ОФЭКТ) — гамма и другие виды ионизирующего воздействия. Исключение – компьютерная томография (КТ). Данный вариант лучевой визуализации в своей основе предполагает рентгеновское излучение, и должен был бы относиться к рентгеновскому, однако его появление настолько расширило возможности классической рентгенодиагностики, что в свое время было принято решение вынести КТ в самостоятельный метод. 

По большому счету, задачи, которые они выполняют, следующие:

Рентгенодиагностика — оценка состояния костей и органов грудной клетки, как правило, в рамках первичной диагностики, а также желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и сосудов, если речь идет о рентген-контрастных методиках.

УЗИ — первичная диагностика практически любой онкопатологии, а также экспертная оценка при злокачественных поражениях щитовидной и паращитовидных желез, наружных половых органах, опухолях мягких тканей, имеющих поверхностное расположение, в том числе патологии молочных желез.

КТ — анализ состояния грудной клетки, скелета и органов живота в рамках предоперационного планирования (инвазия сосудов, поражение лимфатических узлов и пр.)

МРТ — головной, спинной мозг, молочные железы, связки и мышцы, органы малого таза и другие мягкотканные структуры.

Радионуклидный метод — решение отдельных вопросов дифференциальной диагностики (доброкачественный/злокачественный процесс и др.), оценка функционального состояния органов, а также стадирование онкологического заболевания (визуализация отдаленных метастазов и пр.).

Независимо от конкретного варианта лучевой диагностики, нативное исследование (без применения контрастных веществ) изредка может быть оправдано, однако в подавляющем большинстве случаев, особенно, если речь идет об онкопатологии, применение контрастных препаратов является обязательным.

Виды рака и методы лучевой диагностики

Рассмотрим лучевую диагностику по отдельным анатомическим локализациям.

Головной мозг

Основной метод оценки непосредственно вещества головного мозга (в том числе первичных опухолей и метастазов) — МРТ с применением контрастного усиления.

Вопросы стадирования (поиск отдаленных метастазов) лучше всего решаются с помощью ПЭТ, в том числе с метионином.

Компьютерная томография используется как дополнительный метод в случае, если требуется оценка состояния костных структур, а также при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ исследованию (наличие металла в теле — например, кардиостимулятора, ферромагнитных инородных металлических соединений: пластины, протезы, импланты и т.п.)

Шея

Первичный метод диагностики опухолей шеи — УЗИ.

Экспертная оценка – МРТ с контрастом.

КТ используется, когда необходимо оценить процесс разрушения (деструкции) костной ткани, требуется детальный анализ состояния гортани, а также есть показания к выполнению исследования сосудов (КТ-ангиография).

Радионуклидная диагностика – определение наличия онкологического процесса как такового, а также стадирование заболевания (применяются различные фармпрепараты: 18F-дезоксиглюкоза, метионин и пр.).

Щитовидная железа

Основной метод диагностики опухолевого процесса в щитовидной и паращитовидных железах — УЗИ. Отсутствие лучевой нагрузки, высокая разрешающая способность, а также доступность оборудования являются очевидными достоинствами эхографии. Особенно справедлив данный тезис, если речь идет об УЗИ с контрастным усилением и применением эластографии. Так называемое, мультипараметрическое УЗИ, то есть вариант исследования с включением в процедуру максимально количества различных методик, является наиболее перспективным вариантом реализации сонографической диагностики, особенно при злокачественной патологии.

Радионуклидная диагностика (к примеру, ПЭТ с 18F-DOPA) информативна в рамках подтверждения злокачественного характера имеющегося процесса, а также для выявления отдаленных метастазов.

Грудная клетка

С момента своего открытия (ровно 101 год назад) и по сей день рентгенодиагностика сохраняет свою актуальность (прежде всего, как метод первичной визуализации) в рамках оценки состояния легких и костной ткани. Однако «золотым стандартом» в данных областях заслужено стала КТ, базирующаяся на рентгеновском излучении, но существенно расширившая возможности классической рентгенографии. Компьютерная томография позволяет детально проанализировать состояние органов грудной клетки, оценить стадию и распространенность патологического процесса, вовлечение сосудов и других тканей, ответ на проводимую терапию.

У пациентов с острой патологией (например, реанимационных больных) может быть оправдано применение УЗИ (плевриты и др.).

МРТ эффективно для диагностики нейрогенных образований, которые располагаются в заднем средостении, а также как дополнительный метод диагностики при стадировании других опухолей средостения, например, рака пищевода.

Молочная железа

В настоящее время основными методами исследования молочных желез являются: маммография, УЗИ и МРТ. Все они обладают очевидными достоинствами и активно конкурируют между собой. Классическим вариантом визуализации (широкодоступным и понятным подавляющему большинству специалистов) является рентгеновская маммография.

УЗИ – неинвазивный метод, не предполагающий лучевую нагрузку, обладающий чрезвычайно высокими характеристиками в плане разрешающей способности изображений. Многие учреждения именно сонографический вариант диагностики рассматривают как «золотой стандарт», однако «операторозависимость» (когда два разных специалиста могут по-разному трактовать увиденное), а также невозможность оценить результаты другим специалистом (альтернативное мнение), ограничивают «зону ответственности» ультразвуковой диагностики.

МРТ решает большинство рассматриваемых вопросов, также не предполагает лучевой нагрузки, но имеет определенные ограничения в плане доступности и стоимости процедуры.

Печень

Первичная диагностика – УЗИ.

Экспертная оценка — КТ/МРТ с динамическим контрастированием.

КТ – доступнее, необременительна для пациента (само сканирование происходит за считанные секунды/минуты), позволяет в ходе одного визита исследовать в том числе легкие (что часто требуется в рамках онкоскриннинга).Это более простой, а потому более стандартизированный метод, который позволяет детально оценить состояние сосудов, что крайне важно при предоперационном планировании. Независимо от того, в каком центре проводится исследование, качество собранных данных будет, как правило, на достаточном уровне.

МРТ дает максимум информации в плане выявления и дифференциальной диагностики очаговой патологии печени, особенно если сканирование проводится с гепатотропными контрастными препаратами. Не предполагает лучевой нагрузки (то есть безвредно), а потому может выполняться многократно, в том числе беременным и детям. Однако многое зависит от того, в каком конкретно центре выполнено исследование (аппарато- и операторозависимость), занимает больше времени (сложности при обследовании пожилых, ослабленных пациентов), имеет ограничения в плане исследования легких (МРТ легких обычно не проводится и для их анализа приходится совершить визит в КТ отделение), имеет абсолютные противопоказания (например, металл в теле), уступает КТ в отношении предоперационной оценки.

Поджелудочная железа

По большому счету ситуация аналогична применяемым методам лучевой диагностики печени, однако есть некоторые нюансы. Так, из-за центрального расположения органа в теле визуализация при УЗИ может быть затруднена (тучные пациенты, при метеоризме — вздутие кишечника). Локальные обызвествления значительно лучше выявляются при КТ.

МРТ эффективнее для дифференциальной диагностики выявленных изменений.

Почки

Основные методы диагностики опухоли почки — КТ, МРТ и радионуклидный. Только в совокупности эти три составляющие могут дать врачам-онкологам полную информацию о состоянии органов. Традиционное УЗИ активно применяется для первичной оценки зоны интереса. Большие перспективы связывают с внедрением в клиническую практику УЗИ с контрастным усилением, однако по ряду технических моментов доступность данной методики сейчас ограничена.

Малый таз

В онкогинекологических отделениях медицинских учреждений наиболее часто применяется УЗИ. Ввиду своей безвредности, высокой разрешающей способности, доступности и качественной визуализации мягких тканей метод широко используется для диагностики патологии при первичном обращении, при динамическом наблюдении после оперативного вмешательства. Под контролем УЗИ могут выполняться некоторые минимальные инвазивные вмешательства (биопсии, дренирования), однако высокая «операторозависимость», невозможность оценки полученных данных другим специалистом, кроме проводившего сканирование (нельзя получить второе мнение, отправить исследование для изучения другому врачу) и сложности с применением контрастных препаратов во многом ограничивают возможности сонографии.

«Золотым стандартом» оценки состояния органов малого таза, независимо от пола пациента, считают МРТ. И женские и мужские внутренние половые органы лучше всего оценивать с помощью МРТ с динамическим контрастированием. Впрочем, существуют ситуации, когда КТ может дать ценную дополнительную информацию.

Радионуклидная диагностика также информативна. ПЭТ позволяет эффективно провести стадирование заболевания (особенно в рамках оценки N и M критериев). Для исследования предстательной железы активно применяются такие радиофармпрепараты, как 68-Ga-ПСМА (простатический специфический мембранный антиген) или 18F-холин. При подозрении на метастазирование в кости назначают остеосцинтиграфию.

Суставы и кости

В онкологической практике основными методами диагностики опухолей костно-мышечной системы являются МРТ и КТ.

Определенный приоритет имеет МРТ, однако, если требуется детальная оценка структуры кости или речь идет о параметрах деструкции, без КТ не обойтись.

Также в НИМЦ онкологии им. Петрова используется SLOT-рентгенография костей, когда с помощью специальной методики вся конечность, позвоночник или весь скелет целиком визуализируются на одном рентгеновском изображении. Этот метод позволяет точно определить параметры опухоли и соотнести ее с размером кости, что чрезвычайно важно хирургам при планировании вмешательства, подбора протеза или изготовления импланта.

Сосуды

Определенную информацию о состоянии некоторых сосудов можно получить при допплерографическом УЗИ, однако в онкологической практике чаще требуется более детальная информация и приходится прибегать к ангиографическим методикам.

Наиболее информативны – артериография на фоне плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ-артериография) и селективная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

В 2021 году в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения был установлен современный ангиографический комплекс Artis Zee Flor (Siemens), позволяющий выполнять весь спектр диагностических и лечебных вмешательств, применяемых в интервенционной онкологии (в том числе с использованием ПДКТ-артериографии, ЦСА, внутрисосудистой и чрескожной 3D навигации). Однако основным недостатком данных методов визуализации является их инвазивность, требующая госпитализации пациентов для проведения вмешательства с соблюдением строгих правил асептики и антисептики.

Поэтому в рутинной практике чаще прибегают к менее инвазивным КТ-ангиографии и неинвазивной МР-ангиографии. Эти варианты визуализации позволяют проследить ход сосудов, выявить наличие тромбов, оценить наличие и степень опухолевой инвазии. КТ быстрее и обеспечивает более высокое пространственное разрешение изображений. Если применение йодсодержащих контрастов противопоказано (аллергические реакции, почечная недостаточность), выполняют магнитно-резонансное исследование. Современные технологии позволяют проводить сканирование с ЭКГ синхронизацией (требуется при изучении сосудов сердца), а также выполнять бесконтрастную МР-ангиографию (без введения контрастных препаратов в сосудистое русло).

Спинной мозг

Основной метод диагностики опухолей в спинном мозге — МРТ с контрастом. Он позволяет определить локализацию патологического процесса (интрамедуллярный или экстрамедуллярный, то есть находящийся в структуре спинного мозга или вне его), оценить его распространённость, вовлечение соседних структур. Если есть противопоказания к МРТ, а также, когда нужно детально разобраться с состоянием расположенных рядом позвонков, проводят КТ.

Пациенту важно помнить, что любые обследования, их последовательность и объем должен назначить врач-онколог. В подавляющем большинстве случаев диагностика нужна не сама по себе, а для планирования лечения, которое будет проводить соответствующий врач. Поэтому «назначенные» самостоятельно процедуры без предварительной консультации со специалистом могут быть абсолютно не информативны, то есть бесполезны, а с учетом возможной лучевой нагрузки даже вредны.